Mulher de 45 anos, sem comorbidades, é submetida a uma colecistectomia videolaparoscópica eletiva devido a colecistopatia crônica calculosa. O procedimento transcorre sem complicações, durando cerca de 40 minutos. No pós-operatório imediato, a paciente apresenta-se hemodinâmicamente estável, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Nega náusea e relata dor leve em região abdominal. De acordo com os protocolos multimodais de recuperação pós-operatória (ERAS e ACERTO), qual é a conduta adequada em relação à alimentação dessa paciente?
Estabelecer um intervalo fixo de 6 horas para início de líquidos é uma conduta do modelo cirúrgico tradicional, contrária à recomendação dos protocolos ERAS/ACERTO de liberação imediata conforme a recuperação anestésica e aceitação.
Pelos protocolos ERAS e ACERTO, a paciente acordada, hemodinamicamente estável e sem náuseas deve ter a dieta oral liberada de imediato, respeitando sua própria vontade e aceitação.
O jejum prolongado de 24 horas no pós-operatório de colecistectomia eletiva não complicada é prejudicial, aumentando o catabolismo, o íleo pós-operatório e o tempo de internação.
O escalonamento obrigatório e engessado da dieta (líquida restrita → líquida completa → pastosa) não é mandatório nos protocolos modernos; a dieta pode ser oferecida livremente de acordo com a tolerância e o desejo da paciente.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados Pré-operatórios › Preparo Pré-operatório e Jejum
O que decide a resposta
"No pós-operatório imediato, a paciente apresenta-se hemodinâmicamente estável (...) Nega náusea e relata dor leve". Sob a ótica dos protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória), a realimentação no pós-operatório não exige espera de tempo fixo (como 6 ou 24 horas) nem passagem obrigatória de gases ou eliminação de fezes; ela deve ser precoce e guiada pela vontade/aceitação da paciente.
Raciocínio clínico
Nossa paciente passou por cirurgia laparoscópica eletiva de pequeno/médio porte, sem intercorrências, já está acordada, estável e assintomática do ponto de vista digestivo.
O dogma cirúrgico tradicional impunha jejum prolongado (frequentemente até a presença de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos) e progressão rígida de líquidos claros para pastosos e sólidos. Os protocolos multimodais modernos desconstruíram esse conceito.
Se a paciente está acordada, sem náuseas ou vômitos e sem distensão abdominal, a dieta oral deve ser liberada imediatamente, respeitando a sua aceitação e tolerância voluntária. Não há necessidade de impor escalonamento dietético formal e obrigatório se a aceitação for plena.
Por que acontece
A realimentação precoce estimula o reflexo gastrocólico, reduz o íleo adinâmico pós-operatório, preserva a integridade da barreira mucosa intestinal e atenua a resposta metabólica ao trauma cirúrgico e a resistência insulínica.
Conduta
Conforme as diretrizes ACERTO (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) e ERAS Society, a conduta é a realimentação oral precoce (nas primeiras horas de pós-operatório, logo após a recuperação anestésica), sem necessidade de aguardar ruídos hidroaéreos ou eliminação de gases.
O que NÃO fazer: prescrever jejum arbitrário de 6, 12 ou 24 horas no pós-operatório de cirurgias sem anastomose ou de baixo risco, nem manter sonda nasogástrica descompressiva de rotina, práticas que aumentam o tempo de internação e o desconforto da paciente.
Como isso cai nas provas
As questões sobre protocolos multimodais (ERAS/ACERTO) cobram a quebra de paradigmas cirúrgicos clássicos. As confusões mais comuns envolvem:
- –Jejum pré-operatório vs. Jejum tradicional: o protocolo preconiza abreviação do jejum para 2 horas para líquidos claros com carboidratos (contra 6 a 8 horas do modelo antigo).
- –Realimentação pós-operatória vs. Presença de flatos: a liberação da dieta depende da recuperação da consciência e ausência de náuseas/obstrução, não da ausência de dor ou da eliminação de flatos.
Para memorizar
- –Protocolos ERAS e ACERTO: dieta oral iniciada precocemente no pós-operatório imediato.
- –Não aguardar retorno de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos para liberar dieta.
- –A oferta da dieta deve respeitar a vontade e a tolerância clínica do paciente.
- –Benefícios: menor tempo de internação, menor íleo adinâmico e menor resposta ao estresse cirúrgico.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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