O que decide a resposta

"Úlcera única de fundo limpo e bordas elevadas, endurecidas e linfonodos inguinais palpáveis bilateralmente, não supurativos, móveis e indolores."

Esta é a descrição semiótica clássica do cancro duro (sífilis primária), com período de incubação típico de 3 semanas pós-exposição. Para a investigação laboratorial inicial e seguimento dessa infecção sistêmica, solicita-se a sorologia com teste não treponêmico (VDRL), associado ao teste treponêmico.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome de úlcera genital em homem jovem sexualmente ativo. A distinção baseia-se nas características morfológicas da lesão e da adenopatia:

A lesão é única, indolor, de fundo limpo e base endurecida, acompanhada de linfadenomegalia regional que não fistuliza e não dói. Esse conjunto fecha a apresentação típica da sífilis primária por Treponema pallidum.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): produz úlceras múltiplas, muito dolorosas, de fundo purulento/sujo e bordas irregulares, associadas a linfonodo inflamatório unilateral que pode fistulizar por orifício único (bubão).
• –Herpes genital (HSV): inicia com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando pequenas erosões dolorosas, recidivantes.
• –Donovanose (Klebsiella granulomatis): cursa com úlcera crônica, vegetante, indolor e de crescimento lento, sem acometimento linfonodal verdadeiro.

Por que acontece

Após a inoculação por microabrasões na mucosa, o Treponema pallidum induz uma endarterite obliterante local com infiltrado rico em plasmócitos e linfócitos. Isso leva a necrose avascular central (a úlcera de base limpa e bordo infiltrado/endurecido) e disseminação precoce pelos vasos linfáticos regionais, gerando adenopatia reativa indolor e sem necrose supurativa.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2022):

O tratamento de escolha para sífilis primária é a Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).

Como boa prática, deve-se realizar a coleta de sorologia (VDRL e teste treponêmico/teste rápido), iniciar o tratamento de imediato sem aguardar o resultado caso o teste rápido seja reagente ou haja forte suspeita, rastrear outras ISTs (HIV, hepatites B e C) e convocar os parceiros sexuais dos últimos 90 dias para testagem e tratamento presuntivo.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na forma de diagnóstico diferencial das úlceras genitais. As principais confusões ocorrem entre:

• –Cancro duro (Sífilis) vs Cancro mole (H. ducreyi): o discriminador absoluto é a dor e o aspecto do fundo. Sífilis é indolor e de fundo limpo; cancro mole é muito doloroso e de fundo purulento/sujo.
• –Cancro duro vs Herpes simples genital: o discriminador é a lesão elementar inicial e a recorrência. O herpes cursa com múltiplas vesículas agrupadas dolorosas de evolução rápida para crostas, enquanto a sífilis inicia como pápula única que vira úlcera indolente.
• –Linfonodo da sífilis vs Bubão do Linfogranuloma Venéreo (LGV): na sífilis o linfonodo é bilateral, móvel e não fistuliza; no LGV, a adenopatia é unilateral, volumosa, inflamatória e fistuliza em múltiplos orifícios ("bico de regador").