O que decide a resposta

"Sangramento vaginal, em pequena quantidade (...) colo uterino fechado" associado à evolução do beta-hCG de 10.000 mIU/mL para 23.400 mIU/mL em 48 horas. A conta do beta-hCG mostra elevação de 134% em 2 dias (superando com folga a duplicação ou o aumento mínimo esperado de ≥ 53% em 48 h), confirmando vitalidade e evolução trofoblástica preservada diante de colo impérvio.

Raciocínio clínico

A presença de sangramento na primeira metade da gestação exige avaliar duas coisas imediatas: a perviedade do colo uterino e a curva do beta-hCG/vitalidade.

Se o colo está fechado e o trofoblasto segue proliferando normalmente (duplicação adequada do beta-hCG), o diagnóstico é de ameaça de abortamento.

O que elimina os diferenciais:

• –Abortamento incompleto: haveria colo uterino aberto ou restos ovulares eliminados/visíveis, frequentemente com queda ou platô do beta-hCG.
• –Abortamento em evolução (inevitável): o orifício interno do colo estaria dilatado/aberto, com perda iminente do concepto.
• –Gestação ectópica: o beta-hCG costuma apresentar aumento subótimo (< 50% em 48 h) ou platô, além de frequentemente cursar com dor pélvica intensa e massa anexial, não justificando laparotomia em paciente estável sem abdome agudo.

Por que acontece

Ocorre pequeno descolamento coriodécidual ou rotura de microvasos da decídua basal/capsular, gerando sangramento exteriorizado pelo canal cervical. O saco gestacional e o embrião permanecem íntegros e implantados, mantendo a secreção exponencial de beta-hCG pelo sinciciotrofoblasto sem deflagrar modificação ou dilatação cervical.

Conduta

A conduta na ameaça de abortamento baseia-se em repouso relativo, abstinência sexual durante o sangramento e analgesia simples (como paracetamol ou dipirona) se houver cólica leve, além da realização de ultrassonografia transvaginal para confirmação de saco gestacional intrauterino e batimentos cardíacos embrionários.

Deve-se checar obrigatoriamente a tipagem sanguínea: se a paciente for Rh negativo com parceiro Rh positivo (ou desconhecido) e Coombs indireto negativo, está indicada a profilaxia com imunoglobulina anti-D (300 µg ou 120 µg antes de 12 semanas) para prevenir aloimunização materna.

Não realizar curetagem uterina nem prescrever tocolíticos de rotina; o uso de progesterona só é embasado em mulheres com histórico de abortamento espontâneo de repetição.

Como isso cai nas provas

Sangramentos da primeira metade da gestação são cobrados majoritariamente como diagnósticos diferenciais através do toque vaginal e da curva hormonal/USG. As principais confusões:

• –Ameaça de aborto vs. Aborto inevitável/em evolução: o discriminador objetivo é o orifício interno do colo uterino (fechado na ameaça; pérvio/aberto no aborto em evolução).
• –Ameaça de aborto vs. Gestação ectópica: o discriminador hormonal é o tempo de duplicação do beta-hCG (dobra a cada 48 h na gestação tópica viável; sobe em ritmo lento, platô ou cai na ectópica).
• –Ameaça de aborto vs. Abortamento incompleto: o discriminador é a integridade gestacional e a espessura/conteúdo endometrial (colo fechado e conceptos íntegros na ameaça; endométrio espessado > 15 mm heterogêneo com colo aberto no incompleto).