O que decide a resposta

"Ao exame especular, observa-se corrimento abundante homogêneo, com vagina e colo uterino de aspecto normal e sem hiperemia. Teste com hidróxido de potássio, realizado na secreção vaginal, com a percepção de odor fétido e pH superior a 5,0. No exame a fresco da secreção vaginal, observam-se células guia (clue cells)..."

O enunciado preenche todos os 4 critérios de Amsel (bastam 3 para fechar o diagnóstico de vaginose bacteriana): corrimento homogêneo acinzentado, ausência de resposta inflamatória franca, teste das aminas (Whiff test) positivo com KOH a 10%, pH > 4,5 e presença de *células-guia (clue cells)

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz o relato típico de piora do odor após a menstruação (o sangue alcaliniza o meio vaginal e volatiliza as aminas). Ao exame, o colo não tem sinais de inflamação e a microscopia sela o diagnóstico com as clue cells.

O que mais entra no diferencial?

• –Tricomoníase: também cursa com pH elevado (> 4,5) e teste das aminas frequentemente positivo, mas é uma vaginite inflamatória verdadeira, com eritema de mucosa, colo "em framboesa" e visualização direta de protozoários móveis flagelados ao exame a fresco.
• –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, corrimento grumoso aderido ("leite talhado"), porém o pH vaginal é ácido (≤ 4,5), o teste do KOH não gera odor de peixe e a microscopia revela hifas ou blastoconídios.
• –Vaginose citolítica: dá prurido e desconforto pré-menstrual, mas mantém pH marcadamente ácido (3,5 a 4,0), com abundância de lactobacilos e restos celulares (lise epitelial), sem aminas ou clue cells.

Por que acontece

A vaginose bacteriana é uma disbiose: ocorre redução marcante dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e ácido lático, com proliferação descontrolada de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus).

Esses anaeróbios degradam proteínas e liberam aminas voláteis (putrescina, cadaverina), responsáveis pelo odor fétido característico, enquanto a adesão bacteriana maciça às células do epitélio escamoso dá o aspecto clássico de bordas borradas às clue cells.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT 2022) e do CDC 2021, o tratamento de primeira linha para vaginose bacteriana inclui:

• –Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias; OU
• –Metronidazol gel vaginal a 0,75%, um aplicador à noite ao deitar, por 5 dias; OU
• –Clindamicina creme vaginal a 2%, um aplicador à noite ao deitar, por 7 dias.

O que NÃO fazer: não se trata rotineiramente o parceiro sexual masculino na vaginose bacteriana, pois ensaios clínicos demonstraram que o tratamento do parceiro não reduz a taxa de recorrência (ao contrário da tricomoníase, que é uma IST e exige tratamento obrigatório das parcerias).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer em painéis comparativos de vulvovaginites, focando na diferenciação microscópica e laboratorial:

• –Tricomoníase: discriminador é a inflamação clínica intensa (colo em morango/framboesa), a presença do protozoário móvel no exame a fresco e a obrigatoriedade do tratamento oral da parceria sexual (creme vaginal não cura tricomoníase).
• –Candidíase: discriminador é o pH vaginal normal/ácido (≤ 4,5) associado a prurido exuberante e presença de pseudo-hifas, sem odor fétido.
• –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase no pH: ambas têm pH > 4,5, mas apenas a vaginose bacteriana cursa sem sinais inflamatórios evidentes na mucosa e apresenta as clue cells.