Menina de 14 anos vai à consulta na unidade básica de saúde (UBS), acompanhada de sua mãe, relatando preocupação, pois todas as suas amigas da mesma faixa etária já menstruaram, exceto ela. A paciente apresenta as mamas desenvolvidas e alguns pelos pubianos e, durante a consulta, apresenta muitas dúvidas em relação à menstruação. Nesse caso, após orientar a menina sobre ciclo menstrual e sobre métodos contraceptivos, a conduta adequada é
A propedêutica armada com exames laboratoriais ou de imagem só está indicada se a paciente atingir a idade-limite de corte para amenorreia primária (15 a 16 anos com caracteres secundários presentes, ou 13 anos sem caracteres).
A presença de caracteres sexuais secundários normais (mamas e pelos) autoriza a conduta expectante, devendo-se orientar e tranquilizar a paciente e sua mãe, aguardando a ocorrência espontânea da menarca.
O teste da progesterona oral é usado na investigação etiológica da amenorreia secundária (ou primária após confirmação diagnóstica) para avaliar status estrogênico e perviedade do trato de saída, não servindo para "confirmar" o diagnóstico em paciente que ainda está dentro da faixa etária fisiológica.
Não há indicação de ultrassonografia ou dosagens hormonais de rotina aos 14 anos quando a adolescente já apresenta mamas e pelos pubianos em desenvolvimento habitual.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Primária
O que decide a resposta
"Menina de 14 anos... apresenta as mamas desenvolvidas e alguns pelos pubianos" e ainda não menstruou. A definição clássica de amenorreia primária exige ausência de menarca aos 15-16 anos com caracteres sexuais secundários presentes (ou aos 13-14 anos se ausentes). Como nossa paciente tem 14 anos e já tem telarca e pubarca, não há diagnóstico de amenorreia nem indicação de propedêutica neste momento.
Raciocínio clínico
A sequência fisiológica da puberdade feminina segue uma cronologia bem definida: telarca (surgimento do broto mamário) → pubarca (pelos pubianos) → estirão de crescimento → menarca (primeira menstruação).
O intervalo médio entre o início do desenvolvimento mamário (telarca) e a menarca é de cerca de 2 a 3 anos. Como a paciente tem 14 anos e já apresenta caracteres sexuais secundários bem evidentes, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal está em plena maturação e em ritmo habitual.
O que mais poderia ser? Se a paciente tivesse 14 anos e nenhuma mama ou pelo desenvolvido, a investigação de atraso puberal estaria indicada imediatamente. Se já tivesse completado 15-16 anos com mamas desenvolvidas e sem menstruação, investigaríamos causas anatômicas (como hímen imperfurado ou agenesia mülleriana) e hormonais. Na idade atual, o quadro é puramente fisiológico.
Por que acontece
A puberdade depende da reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal com liberação pulsátil de GnRH, que estimula LH e FSH para produção de estradiol ovariano. O estrogênio induz o crescimento do endométrio e as mamas; a descamação cíclica (menarca) é um evento mais tardio da maturação desse eixo, ocorrendo frequentemente por volta dos 12 a 13 anos, mas perfeitamente normal até os 15-16 anos.
Conduta
A orientação do Ministério da Saúde e da FEBRASGO é de esclarecimento e acompanhamento clínico expectant, tranquilizando a família e marcando retorno para reavaliação se a menarca não ocorrer até os 15-16 anos.
O que NÃO fazer: não solicitar ultrassonografia pélvica, dosagens de FSH/LH/estradiol ou teste de progesterona neste momento. A realização precoce de exames complementares em adolescentes saudáveis gera ansiedade na família e no paciente, além de custos desnecessários.
Como isso cai nas provas
Amenorreia primária costuma aparecer em dois formatos:
- –Fisiologia normal vs. Critério cronológico: a prova testa os pontos de corte de idade para iniciar a investigação (13 anos sem caracteres vs. 15-16 anos com caracteres presentes).
- –Diferencial entre causas anatômicas: Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (46,XX, sem útero, pelos normais) vs. Síndrome de Insensibilidade Androgênica (46,XY, sem útero, pelos ausentes ou escassos).
Para memorizar
- –Menarca normal: até 15-16 anos na presença de caracteres sexuais secundários
- –Atraso puberal para investigar: aos 13 anos SEM desenvolvimento mamário
- –Intervalo telarca → menarca: habitualmente 2 a 3 anos
- –Paciente de 14 anos com mamas e pelos: conduta expectante e orientação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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