O que decide a resposta

"TRM para tuberculose no escarro, com resultado positivo e resistência à rifampicina." O teste rápido molecular (GeneXpert) dispensa a baciloscopia para o diagnóstico e já indica a presença de tuberculose resistente à rifampicina (TB-RR), justificando o encaminhamento à referência e a coleta de segunda amostra para novo TRM, cultura e teste de sensibilidade (TSA).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de tosse crônica produtiva, febre vespertina e emagrecimento, configurando sintomático respiratório.

O TRM-TB é o método de escolha inicial: tem alta sensibilidade e especificidade, fornece o resultado em cerca de duas horas e já detecta a resistência à rifampicina pela amplificação genética da região rpoB.

Diante de um TRM detectável com resistência à rifampicina:

• –A baciloscopia não é necessária para confirmar o caso (o diagnóstico de tuberculose pulmonar já está firmado).
• –O paciente deve ser imediatamente encaminhado para a unidade de referência terciária/secundária (ambulatório de tuberculose multirresistente).
• –Uma segunda amostra de escarro deve ser coletada para realizar um segundo TRM (para descartar falso-positivo de resistência, especialmente em pacientes sem histórico de tratamento prévio), além de cultura e TSA (padrão-ouro para confirmação e avaliação de resistência a outras drogas, como isoniazida e fluorquinolonas).

Por que acontece

O TRM-TB utiliza reação em cadeia da polimerase (PCR em tempo real) que identifica mutações no gene rpoB, responsável por mais de 95% das resistências à rifampicina no Mycobacterium tuberculosis.

Como a resistência à rifampicina isolada é um marcador indireto de multirresistência (geralmente associada à resistência à isoniazida), o paciente não pode receber o esquema básico padrão (RIPE), sob risco de falha terapêutica e ampliação da resistência.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Manter o encaminhamento para o centro de referência especializado em tuberculose drogarresistente.
• –Coletar nova amostra de escarro para: 2º TRM-TB + Cultura para micobactéria + Teste de Sensibilidade (TSA) aos fármacos de primeira e segunda linha.
• –O início do esquema para TB resistente/multirresistente (esquema padronizado ou individualizado) será conduzido pelo serviço de referência após a avaliação complementar.

O que NÃO fazer: iniciar o esquema básico (RIPE) na atenção primária diante de resistência à rifampicina documentada, e nem atrasar o encaminhamento aguardando baciloscopia.

Como isso cai nas provas

As questões de TRM-TB exploram o fluxo de conduta frente aos diferentes resultados laboratoriais. Três confusões clássicas:

• –TRM com resistência à rifampicina vs. sensível: se sensível, inicia-se esquema básico (RIPE) na própria UBS; se resistente, encaminha-se para a referência com solicitação de 2º TRM + cultura + TSA.
• –TRM-TB vs. Baciloscopia para controle de cura: o TRM detecta DNA de bacilos mortos e não serve para acompanhamento/controle de cura, papel reservado exclusivamente à baciloscopia mensal de escarro.
• –Tuberculose pulmonar ativa vs. Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): o TRM só se aplica a amostras clínicas com suspeita de doença ativa; na ILTB, o paciente é assintomático, com radiografia de tórax normal e triagem feita por PPD ou IGRA.