Paciente do sexo masculino, 18 anos, chega ao pronto atendimento com dor abdominal em mesogástrio e epigástrio, de início insidioso e caráter progressivo, associada a náuseas e hiporexia. A evolução do quadro tem cerca de 24 horas. Ao exame físico, a dor abdominal é exacerbada pela tosse, há discreta diferença de temperatura entre a região axilar e a retal (+1,2 °C), além de dor à palpação profunda em região inferior direita do abdome. Exames laboratoriais mostram leucócitos 14.000/mm³ com 80% de neutrófilos, além de sumário de urina com 6 piócitos/campo. Com base no quadro clínico e laboratorial, qual achado clínico complementa o diagnóstico mais provável?
A dor à punho-percussão lombar corresponde ao sinal de Giordano, clássico de pielonefrite aguda ou uropatia obstrutiva complicada, e não de apendicite aguda.
A crepitação à palpação abdominal decorre de enfisema subcutâneo, sugerindo infecção necrotizante de partes moles (ex.: síndrome de Fournier) ou perfuração de víscera oca retroperitoneal, achados incomuns na fase inicial da apendicite.
A dor no hipocôndrio direito com interrupção inspiratória define o sinal de Murphy, achado semiológico patognomônico de colecistite aguda calculosa.
Descreve com precisão a pesquisa do sinal de Blumberg no ponto de McBurney (localizado entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior direita), indicando peritonite localizada na fossa ilíaca direita por apendicite aguda.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal em mesogástrio e epigástrio, de início insidioso e caráter progressivo, associada a náuseas e hiporexia (...) dor à palpação profunda em região inferior direita do abdome". A história clássica da cronologia de Murphy (dor epigástrica/periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita) em homem jovem, associada ao sinal de Blumberg (descompressão dolorosa no ponto de McBurney), define o diagnóstico de apendicite aguda.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de apendicite aguda: homem jovem com dor visceral inicial mal localizada que migra para o quadrante inferior direito em 24 horas, associada à tríade anorexia-náuseas-vômitos e leucocitose com desvio.
O achado do exame físico que sela a irritação peritoneal localizada na fossa ilíaca direita é o sinal de Blumberg, classicamente pesquisado no ponto de McBurney — localizado na junção do terço lateral com os dois terços mediais da linha traçada entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior direita.
Além disso, o enunciado descreve outros dois sinais semiológicos clássicos de apendicite: a dissociação axilorretal > 1 °C (sinal de Lenander) e a piora da dor com a tosse (sinal de Dunphy). A piúria discreta (6 piócitos) decorre da inflamação por contiguidade do apêndice sobre o ureter ou bexiga, armadilha comum que não deve desviar o raciocínio para infecção urinária.
Por que acontece
A obstrução da luz apendicular leva ao acúmulo de secreção e distensão luminal, gerando estímulo em fibras viscerais aferentes autonômicas que convergem para T10 (dor referida em epigástrio/mesogástrio).
Com a progressão da isquemia e invasão bacteriana transmural, o processo inflamatório atinge o peritônio parietal adjacente (inervação somática espinhal), fazendo a dor migrar pontualmente para a fossa ilíaca direita e deflagrando dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg).
Conduta
Apendicectomia videolaparoscópica precoce, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica (ex.: cefoxitina 2 g IV dose única ou ceftriaxona + metronidazol), segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).
Em homens jovens com apresentação clínica e laboratorial típica e escore de Alvarado alto (≥ 7), a indicação cirúrgica pode ser feita diretamente pelo diagnóstico clínico, dispensando exames de imagem adicionais.
O que NÃO fazer: postergar a cirurgia para investigar ITU devido à piúria discreta e manter antibioticoterapia no pós-operatório caso o apêndice não esteja perfurado (apendicite não complicada requer apenas profilaxia na indução).
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente associando epônimos semiológicos ao diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório:
- –Colecistite aguda: dor e defesa no hipocôndrio direito com parada súbita da inspiração à palpação profunda (sinal de Murphy), sem migração periumbilical.
- –Pielonefrite aguda / nefrolitíase: dor lombar com punho-percussão dolorosa (sinal de Giordano) associada a febre alta com calafrios ou hematúria macroscópica franca.
- –Diverticulite aguda: quadro clínico similar ao da apendicite, porém localizado tipicamente em fossa ilíaca esquerda e em faixa etária mais avançada.
Para memorizar
- –Cronologia de Murphy: dor periumbilical/epigástrica → migração para FID + hiporexia/náuseas
- –Ponto de McBurney: entre o umbigo e a espinha ilíaca anterossuperior direita
- –Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
- –Sinal de Lenander: dissociação axilorretal > 1 °C
- –Leve piúria de urina tipo 1 decorre de irritação ureteral de vizinhança
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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