O que decide a resposta

"Laceração na conjuntiva bulbar com extravasamento espontâneo de pequena quantidade de conteúdo gelatinoso pelo olho direito." Esse achado fecha o diagnóstico de trauma ocular aberto (perfuração ocular com exteriorização de humor vítreo). Diante de um globo perfurado, a conduta mandatória no atendimento inicial é a proteção mecânica sem pressão com escudo rígido metálico ou acrílico, antibioticoterapia sistêmica venosa (profilaxia para endoftalmite) e atualização vacinal contra o tétano, seguida de encaminhamento cirúrgico imediato.

Raciocínio clínico

O paciente foi vítima de trauma por projétil metálico em alta velocidade. A saída de material gelatinoso não deixa dúvidas: houve perda da integridade escleral/corneana e extrusão de vítreo.

Diante de um globo aberto, o objetivo número um no pronto atendimento é impedir que mais conteúdo intraocular seja perdido e prevenir a temida endoftalmite traumática:

• –A órbita precisa ser protegida contra compressão externa. Por isso, nunca se usa curativo oclusivo ou compressivo comum (que empurra a gaze contra o olho aberto), mas sim um protetor rígido apoiado nos rebordos ósseos orbitários.
• –A infecção intraocular (endoftalmite) pós-traumática tem prognóstico visual devastador; a profilaxia exige antibiótico de excelente penetração ocular por via parenteral (como fluoroquinolonas venosas de terceira ou quarta geração ou associação vancomicina + ceftazidima).
• –Traumatismos perfurantes com corpos estranhos metálicos exigem profilaxia antitetânica formal.

Por que acontece

O humor vítreo é uma matriz viscoelástica acelular mantida sob pressão positiva no segmento posterior do olho. Quando a parede esclerocorneana é lacerada, o gradiente de pressão expulsa o vítreo através da ferida, desorganizando a anatomia ocular e abrindo uma via direta para entrada de patógenos bacterianos no ambiente intraocular estéril.

Conduta

A abordagem de emergência do globo ocular aberto baseia-se nas diretrizes do Preferred Practice Pattern da American Academy of Ophthalmology (AAO):

• –Proteção imediata com escudo rígido não compressivo (apoiado nas margens ósseas).
• –Jejum absoluto para preparo de cirurgia oftalmológica de urgência (rafia escleral/corneana).
• –Profilaxia antimicrobiana sistêmica: fluoroquinolona venosa (ex.: moxifloxacino ou ciprofloxacino EV) ou vancomicina + ceftazidima EV.
• –Vacinação antitetânica (soro/imunoglobulina se ferida de alto risco em não vacinado).
• –Analgesia e antieméticos venosos para evitar tosse ou vômitos (manobras de Valsalva aumentam a pressão intraocular e expulsam mais vítreo).

O que NUNCA FAZER: nunca irrigue o olho perfurado (aumenta contaminação e lava estruturas internas), nunca pingue colírios ou pomadas, nunca aplique curativo compressivo ou oclusivo direto sobre o globo e nunca meça a pressão intraocular (tonometria).

Como isso cai nas provas

O trauma ocular costuma ser cobrado como teste de conduta em urgência, diferenciando trauma fechado de aberto:

• –Abrasão de córnea / Corpo estranho superficial vs. Trauma ocular aberto (globo perfurado): na abrasão, o olho está íntegro, cora com fluoresceína e permite uso de colírio antibiótico tópico; no globo aberto, há câmara anterior rasa, perda de vítreo ou teste de Seidel positivo, e colírios/curativos compressivos são estritamente contraindicados.
• –Queimadura química ocular vs. Trauma ocular aberto: na queimadura química, a irrigação copiosa imediata com solução salina por 15 a 30 minutos é a regra salva-vidas; no trauma aberto, a irrigação é proibida.