O que decide a resposta

"Fez histerectomia e salpingooforectomia bilateral há 3 meses e exame anatomopatológico revelou: [...] cistos de endometriose em ovário direito e focos de endometriose no peritônio."

A regra geral dita que mulheres histerectomizadas usam estrogênio isolado. No entanto, a presença de endometriose (especialmente com focos peritoneais) é a clássica exceção: exige a associação de progestagênio para evitar a reativação de implantes residuais e o risco de transformação maligna.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 49 anos, está na janela de oportunidade da terapia hormonal (< 60 anos e menopausa cirúrgica há 3 meses) e apresenta queixas clássicas e graves: sintomas vasomotores intensos (fogachos, insônia) e síndrome geniturinária da menopausa (ressecamento vaginal, dispareunia). Não há contraindicações clínicas descritas à terapia hormonal (como antecedente de câncer de mama, doença tromboembólica venosa ativa ou hepatopatia descompensada).

A definição do regime depende da anatomia e do histórico ginecológico:

• –Mulher com útero: necessita de progestagênio associado ao estrogênio para proteger o endométrio de hiperplasia e adenocarcinoma.
• –Mulher histerectomizada: usa estrogênio isolado.
• –Mulher histerectomizada com antecedente de endometriose: foge à regra do estrogênio isolado. Como pode haver focos residuais microscópicos no peritônio ou na cavidade pélvica, a terapia deve ser combinada (estro-progestativa) ou com tibolona.

Opções não hormonais (fitoterápicos ou antidepressivos) são reservadas para pacientes com contraindicação formal à terapia hormonal ou que recusem o uso de hormônios, o que não se aplica aqui.

Por que acontece

Os implantes peritoneais residuais de endometriose mantêm receptores funcionais de estrogênio. A estrogenioterapia isolada (sem oposição) estimula a proliferação, neoangiogênese e reativação inflamatória desses focos, além de aumentar o risco de transformação neoplásica (como carcinoma de células claras ou endometrioide) no tecido ectópico. A adição do progestagênio induz atrofia e decidualização desses implantes residuais.

Conduta

Terapia hormonal combinada contínua (estrogênio + progestagênio) ou tibolona, na menor dose eficaz, com reavaliação clínica periódica (conforme diretrizes da FEBRASGO e da International Menopause Society - IMS).

O que NÃO fazer: prescrever estrogenioterapia isolada para histerectomizada com diagnóstico prévio de endometriose peritoneal/moderada a grave, pelo risco evidente de recidiva álgica e malignização nos implantes residuais.

Como isso cai nas provas

O tema Terapia Hormonal no climatério costuma cobrar o algoritmo de escolha do esquema medicamentoso e suas exceções:

• –Histerectomia simples vs. Histerectomia com endometriose: o discriminador é o achado anatomopatológico ou cirúrgico de endometriose. Sem endometriose = estrogênio isolado; com endometriose = estrogênio + progestagênio.
• –Sintomas vasomotores + urogenitais vs. Sintoma urogenital isolado: quando a queixa for exclusivamente local (apenas ressecamento/dispareunia), o discriminador é prescrever estrogênio tópico vaginal em baixa dose, dispensando o progestagênio mesmo se a paciente tiver útero.
• –Terapia hormonal vs. Terapia não hormonal (antidepressivos/fitoterápicos): o discriminador são as contraindicações absolutas à TH (câncer de mama atual/prévio, AVE/IAM, trombose aguda, sangramento uterino inexplicado, porfiria, hepatopatia grave ativa).