O que decide a resposta

"Fumar 20 cigarros por dia desde os 20 anos e que já tentou interromper o uso várias vezes. Relata, ainda, irritação e ansiedade quando reduz o consumo". O relato documenta alta dependência à nicotina (≥ 20 cigarros/dia), histórico de múltiplas recaídas e síndrome de abstinência estabelecida. Nesses casos, o padrão-ouro exige a combinação de intervenção comportamental com suporte farmacológico de primeira linha (como a reposição nicotínica).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios claros de dependência física significativa: consumo de 1 maço/dia há 25 anos (25 anos-maço) e sintomas adrenérgicos/emocionais clássicos (irritação e ansiedade) ao tentar diminuir o uso.

A abordagem do tabagismo se estrutura em dois pilares complementares. O pilar cognitivo-comportamental aborda os gatilhos, o hábito diário e a dependência psicológica; o pilar farmacológico controla os sintomas físicos da privação de nicotina.

Oferecer apenas reposição de nicotina esquece o componente psíquico e os gatilhos comportamentais; por outro lado, insistir apenas em aconselhamento para quem já falhou repetidas vezes e sofre de abstinência intensa resulta em nova recaída. A associação dos dois métodos dobra a chance de abstinência mantida.

Por que acontece

A nicotina inalada estimula receptores nicotínicos centrais (α4β2) na área tegmentar ventral, liberando dopamina no sistema de recompensa (núcleo accumbens). A queda abrupta dos níveis séricos remove esse estímulo dopaminérgico e eleva o tônus noradrenérgico, disparando fissura (craving), ansiedade e irritabilidade, que a terapia de reposição atenua gradualmente.

Conduta

Conforme o PCDT do Tabagismo do Ministério da Saúde / INCA:

• –Abordagem cognitivo-comportamental estruturada (idealmente 4 sessões semanais no primeiro mês).
• –Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): para consumo de ≥ 20 cigarros/dia, inicia-se com adesivo transdérmico de 21 mg/dia por 4 semanas, reduzindo para 14 mg/dia por 4 semanas e 7 mg/dia por 2 a 4 semanas, associado a formas rápidas (goma ou pastilha de 2 mg a 4 mg) sob demanda para picos de fissura.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos para "acalmar a ansiedade" da abstinência nicotínica. Eles não reduzem a fissura, têm potencial aditivo e não têm qualquer indicação na cessação do tabagismo.

Como isso cai nas provas

Aparece frequentemente como indicação de tratamento combinado e contraindicações específicas da farmacoterapia. Confusões clássicas:

• –Tabagismo vs. Abstinência de Álcool: no álcool, os benzodiazepínicos (diazepam/clordiazepóxido) são os fármacos de escolha; no tabagismo, são formalmente contraindicados como estratégia de cessação.
• –TRN vs. Bupropiona: a bupropiona é contraindicada em pacientes com histórico de convulsão ou transtornos alimentares (bulimia/anorexia); a TRN exige cautela apenas no infarto agudo do miocárdio recente (< 15 dias) e arritmias graves instáveis.