Uma paciente com 45 anos, nuligesta, com ciclos menstruais irregulares, é encaminhada da atenção básica para ambulatório especializado de Ginecologia. Ela apresenta ultrassonografia transvaginal que evidencia cisto de 6 cm, com projeção papilar no seu interior, no ovário esquerdo, e que se mostram normais o ovário direito e demais estruturas pélvicas. Considerando-se esse caso, o critério que determinará a investigação cirúrgica será
O diâmetro isolado de 6 cm no menacme não obriga indicação cirúrgica imediata se a lesão for unilocular e puramente anecoica (cisto simples), situação em que o acompanhamento ultrassonográfico em 6 a 12 semanas é a conduta padrão inicial.
Aos 45 anos a paciente ainda está no menacme, período em que cistos ovarianos são frequentes e majoritariamente benignos ou funcionais; a idade per si não é o critério definidor da abordagem cirúrgica.
A presença de projeção papilar (vegetação endocística) é critério ultrassonográfico maior de suspeição para neoplasia ovariana, afastando a possibilidade de cisto funcional e determinando a necessidade de exploração cirúrgica com análise histopatológica.
A irregularidade menstrual é comum no período de transição menopausa/perimenopausa e resulta de ciclos anovulatórios, não sendo critério para indicação cirúrgica de massa anexial.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Câncer de Ovário
O que decide a resposta
"Cisto de 6 cm, com projeção papilar no seu interior, no ovário esquerdo". A presença de projeção papilar (ou componente sólido) dentro de uma lesão ovariana é o sinal ultrassonográfico de maior suspeição para malignidade e indica abordagem cirúrgica para diagnóstico histopatológico e estadiamento.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente de 45 anos, no menacme tardio / perimenopausa, com um cisto ovariano unilateral.
Cistos simples e puramente anecoicos de 6 cm no menacme costumam ser funcionais (cisto folicular, cisto de corpo lúteo) e admitem conduta expectante com repetição de ultrassonografia em 6 a 12 semanas.
O que muda completamente a conduta neste caso é a arquitetura interna da lesão: a projeção papilar (vegetação endocística) é uma característica de neoplasia verdadeira (geralmente epitelial, como os tumores serosos ou mucinosos, benignos, borderline ou malignos), não de cisto funcional. A vegetação afasta a hipótese de cisto fisiológico simples e exige investigação cirúrgica (laparoscopia/laparotomia com congelação).
Por que acontece
A proliferação neoplásica do epitélio que reveste o interior do cisto gera brotamentos celulares macroscópicos que se projetam para a luz da cavidade cística, formando as papilas.
Cistos funcionais são simples acúmulos de líquido delimitados por uma monocamada celular delgada e lisa, incapazes de formar projeções sólidas no seu interior.
Conduta
A conduta indicada é a avaliação cirúrgica (preferencialmente por laparoscopia ou laparotomia exploradora), associada à dosagem de marcadores tumorais séricos (como o CA-125) no pré-operatório.
No intraoperatório, realiza-se inventário da cavidade, coleta de lavado peritoneal e biópsia por congelação da peça para guiar a extensão do procedimento (anexectomia isolada versus estadiamento cirúrgico oncológico completo).
O que NÃO fazer: nunca realizar punção aspirativa transvaginal de cisto ovariano com papila ou componente sólido, pelo alto risco de disseminação de células neoplásicas na cavidade peritoneal em caso de malignidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como avaliação de risco de malignidade em massas anexiais (critérios ultrassonográficos de IOTA / O-RADS). A confusão clássica envolve:
- –Cisto funcional ovariano simples: pode atingir 6 a 8 cm, mas é unilocular, anecoico puro, de paredes finas e sem projeção interna — o discriminador é a ausência de vegetações ou ecos internos e a regressão após 1 a 2 ciclos.
- –Endometrioma ovariano: apresenta ecos internos homogêneos ("vidro fosco"), sem papilas vascularizadas ao Doppler.
- –Teratoma cístico maduro: apresenta focos hiperecogênicos com sombra acústica posterior (nódulo de Rokitansky), sem vegetações papilares típicas de tumores epiteliais.
Para memorizar
- –Cisto unilocular e anecoico fino: aspecto benigno / funcional → seguimento
- –Projeção papilar, septo espesso (> 3 mm) ou área sólida vascularizada: suspeita de malignidade → cirurgia
- –Punção percutânea/transvaginal de cisto ovariano suspeito é proscrita (risco de rotura e implante peritoneal)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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