Um homem com 18 anos é encaminhado a um hospital secundário para investigação de diarreia de evolução arrastada nos últimos 3 meses, caracterizada por vários episódios diários de evacuação sanguinolenta, acompanhados de tenesmo e cólicas abdominais. Em atendimento, ele relata ainda anorexia e dores articulares de caráter migratório, mas nega episódios febris. Refere viagem anterior ao início do quadro para local com baixas condições sanitárias, mas afirma ter tomado cuidado com tudo o que comeu e bebeu. Relata também ter feito uso de antibióticos e anti-inflamatórios para tratamento de suposta infecção cutânea, nos últimos 3 meses, sem melhora clínica. Ao exame físico, apresenta-se: hipocorado, hidratado, eupneico e afebril, com discretos sinais de artrite em grandes articulações dos membros superiores, de forma assimétrica. Verifica- se que, na superfície anterior dos membros inferiores, o paciente apresenta lesões nodulares subcutâneas quentes e dolorosas, com superfície plana e eritematosa, com extensão de cerca de 1 a 5 cm de diâmetro. Diante desse caso, para confirmar a principal hipótese diagnóstica, a conduta mais adequada é realizar
A principal hipótese é uma Doença Inflamatória Intestinal (DII — Retocolite Ulcerativa ou Doença de Crohn), cuja confirmação diagnóstica e estadiamento dependem da avaliação macroscópica e histopatológica obtida por colonoscopia com biópsias seriadas.
Cryptosporidium e Isospora belli causam diarreia crônica aquosa e profusa em pacientes com imunodeficiência avançada (HIV com CD4 < 100/mm³), não quadro disentérico com manifestações extraintestinais reativas como artrite e eritema nodoso.
Embora o paciente tenha histórico de uso prévio de antibióticos, o curso arrastado de 3 meses acompanhado de eritema nodoso e artrite periférica direciona para DII, não para infecção por C. difficile como causa primária.
A amebíase intestinal pode causar colite disentérica crônica, mas não justifica a presença simultânea de eritema nodoso e artrite periférica, que são marcadores de doença imunomediada sistêmica.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Diarreia de evolução arrastada nos últimos 3 meses, caracterizada por vários episódios diários de evacuação sanguinolenta" associada a "sinais de artrite" e "lesões nodulares subcutâneas quentes e dolorosas" em membros inferiores (eritema nodoso). A tríade de diarreia inflamatória crônica com manifestações extraintestinais (artrite periférica e eritema nodoso) define a principal hipótese de Doença Inflamatória Intestinal (DII), cuja confirmação diagnóstica padrão-ouro exige colonoscopia com biópsia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um adulto jovem com diarreia crônica invasiva (sangue e tenesmo) há 90 dias, o que afasta infecções bacterianas autolimitadas agudas.
O ponto-chave do caso clínico está no exame físico: a presença de artrite periférica de grandes articulações somada a eritema nodoso (nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos pré-tibiais). Essas manifestações extraintestinais acompanham a atividade inflamatória da Retocolite Ulcerativa (RCU) e da Doença de Crohn (DC).
O que mais poderia ser?
- –Clostridioides difficile: o paciente usou antibiótico, mas a evolução de 3 meses com manifestações extraintestinais típicas não é o curso esperado de colite pseudomembranosa.
- –Amebíase (Entamoeba histolytica): causa diarreia disentérica crônica, mas não justifica o eritema nodoso nem a artrite associada.
- –Oportunistas (Isospora, Cryptosporidium): causam diarreia aquosa crônica e volumosa em imunossuprimidos, não colite disentérica com manifestações cutâneas e articulares imunes.
Por que acontece
A inflamação crônica e a quebra da barreira da mucosa intestinal na DII desencadeiam uma resposta imune sistêmica mediada por citocinas inflamatórias (como TNF-α) e deposição de imunocomplexos. Isso gera manifestações extraintestinais reativas em órgãos à distância, manifestando-se na pele como paniculite septal (eritema nodoso) e nas articulações como artrite periférica não erosiva.
Conduta
Ileocolonoscopia com biópsias seriadas de múltiplos segmentos (inclusive de áreas aparentemente sadias e do íleo terminal), conforme os consensos da European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) e do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB).
O exame endoscópico avalia a extensão, o padrão de acometimento (contínuo na RCU versus salteado na Doença de Crohn) e fornece material para confirmação histológica de cronicidade e distorção arquitetural das criptas.
Não iniciar corticoterapia ou imunossupressores antes de afastar causas infecciosas e documentar o padrão inflamatório à histopatologia, sob risco de mascarar o diagnóstico ou agravar infecções oportunistas latentes.
Como isso cai nas provas
DII costuma ser cobrada pela identificação das manifestações extraintestinais ou pela diferenciação entre suas duas formas clássicas:
- –Retocolite Ulcerativa versus Doença de Crohn: a RCU acomete mucosa/submucosa de forma contínua iniciando no reto e ascendendo, com manifestação clássica de diarreia sanguinolenta; a Doença de Crohn é transmural, salteada, acomete da boca ao ânus (com predileção ileocecal) e frequentemente forma fístulas, estenoses e fissuras perianais.
- –Eritema nodoso versus Pioderma gangrenoso: o eritema nodoso acompanha a atividade de doença intestinal e melhora com o tratamento da colite; o pioderma gangrenoso (úlcera violácea e necrótica) pode ter curso independente da atividade inflamatória da DII.
Para memorizar
- –Diarreia sanguinolenta crônica (> 4 semanas) + manifestações extraintestinais = pensar em DII
- –Eritema nodoso e artrite periférica acompanham a atividade inflamatória intestinal
- –Confirmação diagnóstica padrão-ouro: ileocolonoscopia com biópsias múltiplas
- –RCU: acometimento contínuo, restrito a mucosa/submucosa, sempre inicia no reto
- –Crohn: transmural, salteado, da boca ao ânus, com granulomas não caseosos e fístulas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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