O que decide a resposta

"A paciente é procedente de área com casos de dengue" apresentando "febre, mal-estar, hiporexia, dores no corpo, otalgia, cefaleia, exantema e desidratação há 5 dias", com exame sem sinais de alarme. Diante da queixa de dor de ouvido não responsiva a gotas e da suspeita epidemiológica de arbovirose, a conduta exige otoscopia (para avaliar o foco infeccioso) e prova do laço (para estadiamento da dengue), com hidratação oral ambulatorial e retorno obrigatório na defervescência.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome febril aguda exantemática com sintomas álgicos em área endêmica de arbovirose, o que impõe a suspeita de dengue. Paralelamente, há queixa de otalgia que motivou uso inadvertido de antibiótico tópico sem melhora, tornando indispensável examinar a membrana timpânica via otoscopia para afastar ou confirmar otite média aguda.

Na avaliação da dengue, a prova do laço é obrigatória para todo caso suspeito que não apresente sangramento espontâneo. Como a criança tem 6 anos (fora da faixa de risco de menores de 2 anos), não tem comorbidades e não apresenta sinais de alarme, se a prova do laço for negativa ela se enquadra no Grupo A, cujo manejo é estritamente ambulatorial com hidratação oral.

A prescrição empírica de amoxicilina com clavulanato é incorreta sem a confirmação de uma infecção bacteriana (como otite bacteriana comprovada ao exame). Já a hidratação parenteral com observação de 24 horas (Grupo C) é desproporcional, pois a paciente não possui sinais de alarme, hipotensão ou choque.

Por que acontece

A fase crítica da dengue coincide com o período de defervescência (entre o 3.º e o 7.º dia de doença), momento em que ocorre o pico de extravasamento plasmático mediado por citocinas e aumento da permeabilidade capilar. É exatamente quando a febre cede que surgem os sinais de alarme e o risco de choque, justificando a orientação formal de retorno imediato nesse dia.

Conduta

Conforme o manual de Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico (Ministério da Saúde, 2024):

• –Realizar prova do laço em todo caso suspeito sem sangramento espontâneo.
• –Para pacientes do Grupo A (crianças sem sinais de alarme e prova do laço negativa): hidratação oral ambulatorial calculada para crianças pela regra de Holliday-Segar ou conforme peso (cerca de 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução de sais de reidratação oral e 2/3 com líquidos caseiros/água).
• –Orientar retorno imediato na presença de sinais de alarme ou no dia do desaparecimento da febre (início da fase crítica).
• –Não prescrever antibióticos sem foco bacteriano visualizado nem anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico, pelo risco de sangramento e síndrome de Reye.

Como isso cai nas provas

O estadiamento do Ministério da Saúde para Dengue (Grupos A, B, C e D) é cobrado focando na classificação correta e no plano terapêutico correspondente. As principais confusões são:

• –Dengue Grupo A versus Dengue Grupo B: o discriminador é a presença de sangramento de pele induzido (prova do laço positiva), sangramento mucoso espontâneo sem alarme, ou condições especiais (como idade < 2 anos, gestantes ou comorbidades), que elevam o paciente para o Grupo B, exigindo hemograma e hidratação oral supervisionada na unidade.
• –Dengue versus Otite Média Aguda bacteriana: a otalgia pode ser sintoma inespecífico de virose ou decorrente de OMA; o discriminador mandatório antes de qualquer antibioticoterapia é a otoscopia mostrando abaulamento ou hiperemia intensa de membrana timpânica.