O que decide a resposta

A frase decisiva é: "ausência de doenças prévias, de distúrbio visual ou auditivo, de histórias de condições de morbidade perinatal, de alerta do desenvolvimento neuropsicomortor", associada a um ambiente psicossocial favorável.

Afastadas as causas clínicas, sensoriais e psicossociais na Atenção Primária à Saúde, a conduta inicial diante de uma dificuldade restrita ao desempenho escolar é encaminhar para avaliação psicopedagógica, a fim de diagnosticar e intervir em um potencial Transtorno Específico da Aprendizagem.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dificuldade de aprendizagem isolada no início da alfabetização (memorização de letras e associação fonema/grafema ou imagem/palavra), em uma criança sem atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor.

A investigação do baixo rendimento escolar exige descartar, em etapas:

• –Déficits sensoriais (hipoacusia e erros de refração): descartados pelo exame físico e história normais.
• –Deficiência intelectual ou atraso global do DNPM: descartados pelos marcos motores e cognitivos preservados.
• –Condições neurológicas/genéticas (epilepsia, síndromes genéticas): sem história de crises, face atípica ou antecedentes perinatais.
• –Fatores socioambientais desfavoráveis (vulnerabilidade, estresse familiar, negligência): ambiente familiar estável e irmão sem queixas.

Com a esfera clínica e ambiental normal, a suspeita recai sobre um transtorno do neurodesenvolvimento circunscrito ao aprendizado acadêmico. O médico da Atenção Primária deve referenciar a criança para a equipe multiprofissional/psicopedagógica, que aplicará instrumentos padronizados para mapear os domínios afetados (leitura, escrita ou matemática).

Por que acontece

O Transtorno Específico da Aprendizagem (DSM-5-TR) decorre de alterações no processamento neurocognitivo da informação verbal ou numérica, com base biológica/genética. A criança apresenta inteligência preservada, integridade sensorial e oportunidades educacionais adequadas, mas manifesta uma incapacidade intrínseca de automatizar habilidades acadêmicas básicas.

Conduta

A conduta na APS envolve a coordenação do cuidado: solicitar a avaliação psicopedagógica/neuropsicológica e manter seguimento longitudinal com a escola e a família.

Não se deve encaminhar rotineiramente ao neuropediatra crianças com dificuldade escolar isolada sem sinais focais, atraso motor, crises epilépticas ou estigmas sindrômicos, pois isso gera sobrecarga desnecessária do nível secundário/terciário. Também não se deve postergar a avaliação sob o falso pretexto de que "não se avalia aos 6 anos", pois a intervenção precoce melhora o prognóstico acadêmico.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em cenários de Atenção Básica onde o candidato precisa diferenciar causas médicas de causas pedagógicas do mau rendimento escolar.

• –Deficiência Intelectual: o discriminador é o atraso global do neurodesenvolvimento com comprometimento do comportamento adaptativo (higiene, comunicação, autonomia), enquanto no Transtorno de Aprendizagem o comprometimento é restrito ao domínio acadêmico.
• –Transtorno do Espectro Autista (TEA): o discriminador é a presença de prejuízos persistentes na comunicação/interação social e padrões restritos e repetitivos de comportamento ou interesses, ausentes na dificuldade isolada de aprendizagem.