Uma paciente com 60 anos, atendida no serviço de emergência de hospital terciário, apresenta quadro de dor abdominal de moderada intensidade há cerca de 3 dias, com piora há 2 dias, mais proeminente em fossa ilíaca esquerda com melhora após uso de analgésico comum. Tem antecedente de doença diverticular do cólon há 4 anos, com 2 episódios de diverticulite não complicada nos últimos 3 anos; constipação crônica com frequência evacuatória de 3 vezes por semana. Não está em uso de medicações nem apresenta outras comorbidades. Ao exame físico, encontra-se levemente desidratada; com temperatura de 37,9 °C; frequência cardíaca de 88 bpm; pressão arterial de 130 x 80 mmHg; abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, doloroso à palpação profunda de quadrante inferior esquerdo, com plastrão palpável em região suprapúbica, sem dor à descompressão brusca do abdome. Com base nesse caso clínico, quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e o exame para confirmação?
Embora a hipótese de abscesso pélvico esteja correta, a colonoscopia é formalmente contraindicada na vigência de diverticulite aguda devido ao alto risco de perfuração colônica pela insuflação de ar e manipulação mecânica.
A ausência de sinais de irritação peritoneal difusa (abdome flácido, sem descompressão brusca) afasta peritonite fecal generalizada. Além disso, a radiografia simples tem baixa sensibilidade e não é o exame padrão-ouro para confirmar diverticulite e suas complicações.
O quadro clínico de processo localizado/plastrão sem peritonite difusa não é compatível com peritonite fecal (que cursa com choque séptico e abdome em tábua).
A paciente tem quadro de diverticulite complicada por coleção/abscesso pélvico bloqueado (plastrão palpável), sendo a tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso o método diagnóstico de escolha para confirmação e estadiamento.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Plastrão palpável em região suprapúbica, sem dor à descompressão brusca do abdome" somado à dor em fossa ilíaca esquerda e subfebril define um quadro de diverticulite aguda complicada por abscesso/bloqueio locorregional (Hinchey Ib/II), e não peritonite difusa. O exame de escolha obrigatório para confirmar, estadiar e guiar a conduta é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste, enquanto a colonoscopia é contraindicada na fase aguda.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta o quadro típico de diverticulite aguda: mulher com história prévia de episódios semelhantes, dor em fossa ilíaca esquerda e febre baixa. A presença de uma massa/plastrão palpável suprapúbico indica que o processo inflamatório ultrapassou a parede colônica e formou uma coleção/abscesso contido na pelve.
O abdome flácido e a ausência de descompressão brusca dolorosa afastam peritonite fecal ou purulenta generalizada (Hinchey III ou IV), que se apresentaria com abdome em tábua, dor difusa e sinais de sepse grave/choque.
Para o diagnóstico, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o padrão-ouro absoluto: possui sensibilidade e especificidade superiores a 95%, além de quantificar o tamanho da coleção para decidir se a abordagem será antibioticoterapia isolada, drenagem percutânea ou cirurgia.
Por que acontece
A microperfuração de um divertículo colônico é contida pelo mesocólon, epíplon e alças adjacentes, formando um flegmão ou abscesso pélvico bloqueado. A colonoscopia é contraindicada na fase aguda porque a insuflação gasosa e a passagem do aparelho aumentam a pressão intraluminal e podem converter uma microperfuração bloqueada em perfuração livre para a cavidade peritoneal.
Conduta
A conduta imediata para diverticulite aguda complicada com abscesso pélvico baseia-se nas diretrizes da WSES (World Society of Emergency Surgery) e ASCRS:
- –Internação hospitalar, dieta zero ou líquida sem resíduos e antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol).
- –Se o abscesso for ≥ 3 a 4 cm, está indicada a drenagem percutânea guiada por TC/USG associada a antibióticos. Abscessos menores (< 3 a 4 cm) podem ser tratados inicialmente apenas com antibioticoterapia venosa.
- –O que NÃO fazer: colonoscopia na fase aguda (risco de perfuração iatrogênica). A colonoscopia de rastreio/controle deve ser programada de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro para descartar neoplasia colorretal oculta.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada na diferenciação entre doença não complicada e complicada, bem como na escolha do método diagnóstico:
- –Apendicite aguda: dor no quadrante inferior direito (fossa ilíaca direita), enquanto a diverticulite típica de cólon sigmoide acomete o quadrante inferior esquerdo ("apendicite do lado esquerdo").
- –Peritonite generalizada (Hinchey III/IV): dor difusa, defesa involuntária, abdome em tábua e descompressão brusca positiva — o que nosso caso não tem.
- –Exame inicial: a pegadinha clássica é colocar a colonoscopia como exame diagnóstico inicial. O discriminador é a fase: na fase aguda, apenas TC; a colonoscopia só entra após 6 a 8 semanas.
Para memorizar
- –Diverticulite aguda = dor em FIE + febre + alteração do hábito intestinal
- –Plastrão ou massa palpável = diverticulite complicada com abscesso/bloqueio
- –Exame padrão-ouro: Tomografia de abdome com contraste
- –Colonoscopia na fase aguda é PROIBIDA (risco de perfuração livre)
- –Colonoscopia de controle: indicada somente após 6 a 8 semanas do episódio resolvido
- –Abscesso pélvico ≥ 3-4 cm: antibioticoterapia + drenagem percutânea
- –Sem descompressão brusca = processo bloqueado, não é peritonite generalizada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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