Uma mulher com 42 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta com um médico de família e comunidade. Ela possui histórico de irregularidade menstrual, de irritabilidade, de ansiedade, de perda de memória e de fogachos há 6 meses, apresentando sangramento uterino anormal (SUA) há 3 dias, sem sinais de repercussão na estabilidade hemodinâmica. A partir dessas informações e com base nos conhecimentos acerca do sangramento apresentado por essa paciente, assinale a opção correta.
O SUA é uma das queixas ginecológicas mais prevalentes na prática médica, afetando cerca de um terço das mulheres ao longo da vida reprodutiva, com picos de incidência justamente na adolescência e na perimenopausa (transição menopáusica).
Embora seja uma afecção muito frequente, a histerectomia é uma cirurgia de grande porte considerada terapia definitiva ou de última linha, nunca de primeira linha. O tratamento inicial deve priorizar medidas clínicas/medicamentosas.
A abordagem diagnóstica primária de qualquer mulher em idade fértil com sangramento anormal exige afastar causas gestacionais (com teste de gravidez) e causas locais do trato genital inferior através do exame físico e especular cuidadoso.
A ultrassonografia transvaginal/pélvica é o exame inicial de escolha por ter alta sensibilidade para detecção de alterações anatômicas e espessamento endometrial, apresentando, contudo, menor especificidade para diferenciar patologias focais (como pólipos de pequenos miomas submucosos), papel no qual a histeroscopia é superior.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"A presença de lesões vaginais e de colo deve ser descartada por meio do exame físico e a hipótese de gestação deve ser excluída". Na abordagem inicial de qualquer sangramento uterino anormal (SUA) em mulher em idade reprodutiva ou perimenopausa, a regra de ouro mandatória é o exame especular (para afastar sangramento de trato genital inferior e colo) associado ao teste de gravidez (β-hCG) para afastar causas obstétricas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 42 anos e apresenta sintomas clássicos de transição menopáusica (fogachos, irregularidade menstrual, alterações de humor). O sangramento atual tem alta probabilidade de ter etiologia disfuncional anovulatória (letra O de Ovulatory dysfunction do sistema PALM-COEIN), mas a propedêutica inicial jamais pode pular etapas.
O que mais poderia ser? Causas obstétricas (ameaça de abortamento, gestação ectópica), lesões anatômicas de colo uterino (como pólipos cervicais ou neoplasia invasora) e afecções vaginais. O exame especular e o toque bimanual diferenciam sangramento de origem endometrial de sangramentos por lesões de trajeto, enquanto o β-hCG elimina de imediato as complicações gravídicas.
Por que acontece
Na perimenopausa, a diminuição da reserva folicular ovariana leva a ciclos anovulatórios frequentes. Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo nem produção adequada de progesterona, deixando o endométrio sob estímulo estrogênico contínuo e sem oposição, o que culmina em proliferação endometrial desordenada e descamação irregular e imprevisível.
Conduta
Segundo a FEBRASGO (2022) e a FIGO, a propedêutica básica do SUA envolve anamnese detalhada, exame físico com exame especular, exclusão de gestação com β-hCG urinário ou sérico, hemograma e ultrassonografia transvaginal como exame de imagem inicial de escolha.
O manejo terapêutico inicial para o sangramento não estrutural é farmacológico (clínico), utilizando progestagênios (orais ou por DIU de levonorgestrel), anticoncepcionais combinados ou antifibrinolíticos/AINEs para controle agudo.
A histerectomia é tratamento de exceção/última linha, reservada para falha documentada de tratamento clínico, contraindicação ao manejo conservador ou etiologia maligna/pré-maligna confirmada.
Como isso cai nas provas
Abordagem do SUA cai principalmente em questões conceituais de propedêutica inicial e na diferenciação etiológica:
- –SUA estrutural vs. Não estrutural: o discriminador é a classificação PALM-COEIN da FIGO (PALM = causas estruturais/visíveis à imagem e histopatologia; COEIN = causas não estruturais/funcionais).
- –USG transvaginal vs. Histeroscopia com biópsia: a ultrassonografia é o método de rastreio inicial (alta sensibilidade para espessamento endometrial), enquanto a histeroscopia com biópsia é o padrão-ouro (alta especificidade) para avaliação diagnóstica de lesões intracavitárias focais e afastar neoplasia.
Para memorizar
- –Idade fértil com SUA: o primeiro passo mandatório é sempre afastar gestação (β-hCG)
- –Exame especular é indispensável para excluir lesões de colo e vagina
- –A principal causa de SUA na perimenopausa é a anovulação (disfunção ovulatória / PALM-COEIN)
- –Tratamento de primeira linha para SUA não estrutural é sempre clínico, nunca cirúrgico de entrada
- –USG transvaginal: alta sensibilidade para triagem; histeroscopia: padrão-ouro para biópsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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