O que decide a resposta

"Lactente com 5 meses [...] passou a apresentar rouquidão, tosse persistente e ruídos inspiratórios mesmo em repouso [...] com tiragem intercostal discreta e com estridor inspiratório [...] cianose quando a criança fica muito agitada." O estridor em repouso associado a sinais de desconforto respiratório e cianose aos esforços define uma laringotraqueíte viral moderada a grave, exigindo prontamente adrenalina inalatória e corticoide sistêmico, com necessidade de internação para observação clínica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de crupe viral (laringotraqueobronquite aguda): pródromo catarral de 24 horas evoluindo com tosse ladrante ("tosse persistente"), rouquidão e estridor inspiratório. A gravidade é graduada pela presença do estridor:

• –Leve: estridor apenas com agitação/choro, sem tiragens.
• –Moderada a grave: estridor em repouso, tiragens intercostais e episódios de hipóxia/cianose à agitação.

O que mais poderia ser? Epiglotite aguda é um diagnóstico diferencial crítico, mas costuma cursar com toxemia grave, febre alta abrupta, sialorreia intensa e postura em tripé, sem o pródromo catarral arrastado. Aspiração de corpo estranho teria início súbito e sem pródromos infecciosos. Bronquiolite viral aguda acomete a mesma faixa etária, mas manifesta-se com sibilos expiratórios e estertores, não com estridor inspiratório e disfonia.

Por que acontece

A infecção viral (mais comumente pelo vírus Parainfluenza) causa inflamação e edema na região subglótica da laringe. Por ser a porção mais estreita da via aérea pediátrica e cercada pela cartilagem cricoide rígida, pequenas reduções de raio aumentam exponencialmente a resistência ao fluxo aéreo durante a inspiração, gerando a turbulência audível (estridor) e a tosse rouca.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2023) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), o manejo do crupe moderado a grave baseia-se em:

• –Dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg, VO, IM ou IV — dose única);
• –Nebulização com adrenalina (L-adrenalina 1:1.000, 0,5 mL/kg, máximo de 5 mL) com oxigênio a 100%, promovendo vasoconstrição local rápida e redução imediata do edema subglótico;
• –Internação hospitalar / observação rigorosa por pelo menos 2 a 4 horas devido ao risco do efeito rebote da adrenalina após o término de sua ação.

Não se deve prescrever beta-2 agonista inalatório (como salbutamol/fenoterol), pois o acometimento é de vias aéreas superiores, local sem receptores beta-2 com impacto na laringe. Intubação traqueal de entrada é contraindicada neste momento, ficando reservada para falha refratária de conduta ou exaustão respiratória iminente.

Como isso cai nas provas

O tema crupe viral aparece frequentemente em painéis de diagnóstico diferencial de estridor na infância. As principais confusões são:

• –Epiglotite aguda: o discriminador é a gravidade fulminante, febre alta, sialorreia e posição em tripé (ausência de tosse ladrante e pródromo catarral).
• –Crupe espasmódico: quadro noturno e recorrente de estridor e tosse, mas sem febre ou pródromos virais.
• –Bronquiolite viral aguda: cursa com pródromo semelhante, mas o achado semiológico é de via aérea inferior (sibilância e tempo expiratório prolongado, não estridor).