Uma mulher de 25 anos procura o pronto atendimento, devido a um episódio de sangramento retal vivo, que cedeu espontaneamente. Refere cansaço aos esforços, indisposição, episódios frequentes de dor abdominal, diarreia e perda de peso, no último ano. A diarreia vem acompanhada de eliminação de muco, com urgência e tenesmo. Nega episódios anteriores de sangramento retal. Perguntada sobre a história familiar, referiu que seu pai faleceu aos 55 anos devido a câncer no intestino, mas não sabia de mais detalhes, pois era criança na época. De acordo com a história clínica da paciente, qual o diagnóstico mais provável?
Apesar da história familiar de neoplasia intestinal no pai, o quadro de 1 ano de evolução com diarreia, tenesmo, urgência fecal e eliminação de muco em mulher de 25 anos é a manifestação clássica de doença inflamatória intestinal, e não de neoplasia primária.
A Doença de Crohn é transmural, pode afetar qualquer segmento do trato digestivo e tipicamente poupa o reto (o que torna a urgência e o tenesmo menos comuns que na retocolite ulcerativa).
A retocolite ulcerativa cursa com envolvimento contínuo da mucosa do reto (gerando proctite com tenesmo e urgência) associado a fezes com muco, pus e sangue vivo, perda de peso e dor abdominal em adultos jovens.
A doença hemorroidária causa sangramento vivo indolor perianal no papel ou no vaso sanitário, mas não justifica diarreia com muco, tenesmo, dor abdominal crônica e perda de peso.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
O que decide a resposta
"A diarreia vem acompanhada de eliminação de muco, com urgência e tenesmo" somado ao relato de "sangramento retal vivo, que cedeu espontaneamente" e "perda de peso, no último ano" em uma mulher de 25 anos.
A associação de diarreia crônica com muco/sangue e síndrome retal franca (urgência e tenesmo) em um adulto jovem define a apresentação clássica de retocolite ulcerativa.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente jovem com diarreia inflamatória crônica e acometimento evidente do reto.
A Doença de Crohn pode cursar com diarreia crônica e dor abdominal, mas tipicamente poupa o reto, apresenta lesões salteadas/transmurais e tem menor prevalência de sangramento retal macroscópico precoce em comparação à retocolite ulcerativa, na qual o reto está envolvido em mais de 95% dos casos.
O tumor colorretal aos 25 anos é raro e, embora o pai tenha falecido aos 55 anos (critério de alerta para histórico familiar), a evolução com muco, tenesmo recorrente e sintomas inflamatórios crônicos em paciente jovem torna a doença inflamatória intestinal muito mais provável. A doença hemorroidária, por sua vez, explicaria apenas o sangramento vivo perianal, mas jamais justificaria diarreia crônica com muco, tenesmo e perda ponderal ao longo de um ano.
Por que acontece
A retocolite ulcerativa promove inflamação contínua restrita à mucosa e submucosa, iniciando invariavelmente no reto e progredindo em sentido proximal.
A destruição epitelial e a perda de barreiras vasculares causam exsudação de muco e sangue na luz do cólon, enquanto a intensa inflamação da parede retal reduz sua complacência e deflagra contrações reflexas constantes, traduzidas clinicamente como urgência fecal e tenesmo.
Conduta
O diagnóstico deve ser confirmado por meio de ileocolonoscopia com biópsias seriadas, associada à exclusão de causas infecciosas (coprocultura, parasitológico e pesquisa de toxina de Clostridioides difficile). O anticorpo p-ANCA é classicamente positivo.
O tratamento da retocolite ulcerativa ativa leve a moderada (conforme diretrizes da GEDIIB e da ECCO) baseia-se em derivados do 5-ASA (mesalazina 2 a 4 g/dia por via oral, combinada à mesalazina tópica retal via supositório ou enema se houver proctite/proctossigmoidite). Corticosteroides sistêmicos (prednisona 40 a 60 mg/dia) entram para indução de remissão em casos moderados a graves.
O que NÃO fazer: nunca indicar colonoscopia completa na suspeita de colite grave em exacerbação aguda ou megacólon tóxico, devido ao risco elevado de perfuração colônica iatrogênica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente no diagnóstico diferencial entre as Doenças Inflamatórias Intestinais:
- –Doença de Crohn: acometimento transmural, salteado ("skip lesions"), da boca ao ânus, frequentemente poupa o reto e cursa com fístulas perianais, estenoses e positividade para ASCA.
- –Síndrome do Intestino Irritável: cursa com dor que alivia à evacuação e alteração do hábito intestinal, mas os discriminadores são os sinais de alarme (sangramento, emagrecimento, anemia e despertar noturno), que são ausentes na síndrome funcional e mandatórios para investigação de DII.
Para memorizar
- –Diarreia crônica com muco e sangue + tenesmo/urgência em jovem = Retocolite Ulcerativa
- –RCU: contínua, reto sempre acometido, restrita à mucosa/submucosa, p-ANCA positivo
- –Crohn: transmural, salteada, poupa reto, fístulas e estenoses, ASCA positivo
- –Exame diagnóstico inicial: ileocolonoscopia com biópsias múltiplas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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