Um homem com 50 anos comparece a um serviço de emergência apresentando níveis pressóricos elevados e desorientação. Ao ser atendido pelo médico de plantão, encontra-se sentado, ansioso, dizendo que "não sente nada" e que quer ir embora. Não consegue relatar a própria idade nem o mês vigente. Ao exame físico, registram-se frequência cardíaca de 106 bpm, pressão arterial de 190 x 130 mmHg, sendo normais os demais aspectos do exame. O médico, então, realiza o exame de fundo de olho. Considerando o caso descrito, assinale a opção que apresenta, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o achado no fundo de olho compatível com esse diagnóstico.
O quadro neurológico agudo difuso define encefalopatia hipertensiva. Além disso, coriorretinite é um processo inflamatório/infeccioso da coroide e retina (como na toxoplasmose), sem relação com retinopatia hipertensiva.
A combinação de níveis pressóricos muito elevados (190 × 130 mmHg) com desorientação têmporo-espacial sem déficit focal caracteriza a encefalopatia hipertensiva, cujo achado fundoscópico decorrente do edema cerebral e aumento da pressão intracraniana é o papiledema (retinopatia grau IV).
O Ataque Isquêmico Transitório manifesta-se por déficits focais transitórios (como paresias ou amaurose fugaz), e não confusão mental isolada. As fibras nervosas meduladas consistem em um achado anatômico congênito e assintomático.
O AVE hemorrágico cursa com instalação súbita de déficit focal e/ou rebaixamento agudo da consciência com sinais meníngeos. Ademais, a elevação da pressão intracraniana abole o pulso venoso espontâneo da retina.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Crise Hipertensiva
O que decide a resposta
"Apresentando níveis pressóricos elevados e desorientação. Ao ser atendido [...] Não consegue relatar a própria idade nem o mês vigente [...] pressão arterial de 190 x 130 mmHg".
A combinação de elevação pressórica crítica (PA diastólica ≥ 120 mmHg) com disfunção neurológica difusa (desorientação têmporo-espacial, alteração comportamental) e ausência de déficits focais fecha o diagnóstico de encefalopatia hipertensiva. No exame de fundo de olho, a hipertensão intracraniana associada à retinopatia hipertensiva grau IV manifesta-se classicamente por papiledema.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma emergência hipertensiva neurológica. O raciocínio parte da dissociação entre a disfunção cortical global (confusão mental, desorientação) e o restante do exame neurológico sem sinais de localização.
No diagnóstico diferencial:
O Acidente Vascular Encefálico (isquêmico ou hemorrágico) cursa tipicamente com déficits neurológicos focais súbitos (hemiparesia, afasia, assimetria facial). O pulso venoso retiniano espontâneo tende a desaparecer quando a pressão intracraniana se eleva, e não a estar presente.
O Ataque Isquêmico Transitório (AIT) também provoca déficit focal agudo reversível, não confusão global isolada; além disso, fibras nervosas meduladas são apenas uma variação anatômica congênita benigna da retina.
A hipertensão acelerada-maligna envolve lesão vascular retiniana grave e nefrosclerose, mas o acometimento neurológico agudo com desorientação define a entidade como encefalopatia hipertensiva. A coriorretinite é uma alteração inflamatória/infecciosa (como na toxoplasmose), sem relação fisiopatológica com a crise hipertensiva.
Por que acontece
O fluxo sanguíneo cerebral é mantido constante por autorregulação em níveis de pressão arterial média entre 60 e 150 mmHg. Quando a pressão ultrapassa esse limite superior, ocorre vasodilatação forçada, hiperperfusão e quebra da barreira hematoencefálica, gerando edema cerebral vasogênico difuso e aumento da pressão intracraniana, cujo reflexo oftalmológico direto na cabeça do nervo óptico é o papiledema.
Conduta
Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com monitorização pressórica contínua, preferencialmente por linha arterial invasiva.
O tratamento farmacológico de escolha é com anti-hipertensivo intravenoso em bomba de infusão contínua: nitroprussiato de sódio (iniciar em 0,25 a 0,5 µg/kg/min, titulando a cada poucos minutos conforme a resposta) ou labetalol IV.
A meta pressórica (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 / SBC) consiste em reduzir a PAM em 10% a 20% na primeira hora, e adicionais 15% nas 2 a 3 horas subsequentes. O que NÃO fazer: reduzir a PA de forma abrupta para níveis normais (< 120/80 mmHg) ou utilizar nifedipino de liberação rápida/sublingual, sob risco de hipoperfusão cerebral crítica e infarto isquêmico secundário.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado associando a síndrome clínica à lesão de órgão-alvo correspondente e aos achados de fundoscopia.
- –Encefalopatia Hipertensiva vs Acidente Vascular Encefálico: o discriminador é a ausência de déficit neurológico focal na encefalopatia (quadro difuso com confusão mental, letargia, cefaleia global) contra o déficit focal súbito no AVE.
- –Retinopatia Hipertensiva Grau III vs Grau IV (classificação de Keith-Wagener-Barker): o discriminador exclusivo do Grau IV é a presença de papiledema (borramento dos bordos do disco óptico), enquanto o Grau III apresenta exsudatos e hemorragias em chama de vela com disco óptico normal.
Para memorizar
- –PA muito elevada + disfunção neurológica difusa sem foco = Encefalopatia Hipertensiva
- –Fundo de olho da retinopatia grau IV / hipertensão intracraniana = Papiledema
- –Mecanismo: quebra da autorregulação cerebral → edema cerebral vasogênico
- –Droga de escolha: Nitroprussiato de sódio IV em UTI
- –Meta: queda da PAM de 10% a 20% na 1ª hora (nunca normalizar abruptamente)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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