Uma mulher com 70 anos foi encaminhada para o ambulatório de patologia cervical/vulvar por causa de uma lesão avermelhada, pruriginosa, próxima ao clitóris. Fez uso de corticosteroides tópicos e sistêmicos, com melhora parcial do prurido, mas sem alteração da lesão. Também fez uso oral de fluconazol, sem resposta ao tratamento. O resultado da pesquisa de DNA de HPV foi negativo. Ao exame da paciente, evidenciou-se uma lesão no clitóris medindo 2 cm, eritematosa, com área de descamação, além de líquen escleroso acometendo parte do clitóris e pequenos lábios. A partir da situação apresentada, o médico deve solicitar
Em idosa com lesão vulvar descamativa, pruriginosa e refratária a tratamentos clínicos, associada a líquen escleroso, a indicação mandatória é a avaliação vulvoscópica com biópsia dirigida para excluir neoplasia intraepitelial ou invasiva.
A paciente já utilizou corticoterapia tópica e sistêmica sem melhora estrutural da lesão. Postergar a biópsia com novos testes clínicos atrasa o diagnóstico de uma possível neoplasia.
O uso prévio de fluconazol oral sem qualquer melhora afasta candidíase simples como hipótese principal, tornando a biópsia prioritária frente a novas culturas e antifúngicos tópicos.
O teste de azul de toluidina (teste de Collins) caiu em desuso por apresentar altas taxas de falso-positivos e falso-negativos. Além disso, a indicação de vulvectomia simples sem diagnóstico anatomopatológico prévio e estadiamento é contraindicada.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Patologias da Vulva e Vagina › Neoplasias de Vulva e Vagina
O que decide a resposta
"Mulher com 70 anos", "lesão no clitóris medindo 2 cm, eritematosa, com área de descamação", "sem alteração da lesão" após corticoide e antifúngico, associada a "líquen escleroso". Toda lesão vulvar crônica, suspeita ou refratária ao tratamento clínico exige avaliação vulvoscópica com biópsia para afastar carcinoma espinocelular (CEC) ou doença de Paget extramamária.
Raciocínio clínico
Nossa paciente idosa apresenta uma lesão eritêmato-descamativa persistente e pruriginosa que não respondeu a antifúngicos nem a corticoterapia, sobreposta a um quadro de líquen escleroso. O líquen escleroso é o principal fator de risco para o carcinoma epidermoide de vulva HPV-independente (via mutação do gene TP53), justificando a pesquisa de HPV negativa.
O diagnóstico diferencial inclui a doença de Paget extramamária da vulva (lesão eritematosa com aspecto de "bolo confeitado" e descamação), o próprio carcinoma espinocelular de vulva, a dermatite de contato e a candidíase refratária.
Como a terapêutica empírica falhou e existe risco real de malignidade, postergar a investigação histopatológica com novos tratamentos tópicos ou testes alérgicos é inadequado. A vulvoscopia identifica as áreas mais atípicas e direciona com precisão o local da biópsia por punch ou incisional.
Por que acontece
O líquen escleroso crônico induz inflamação persistente e estresse oxidativo, predispondo à diferenciação atípica do epitélio escamoso (neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada - dVIN). Essa via oncogênica independe da infecção pelo HPV e culmina na formação de lesões proliferativas ou ulceradas com potencial invasivo.
Conduta
Realizar vulvoscopia com biópsia dirigida (geralmente com punch de 4 a 5 mm pegando a borda da lesão e tecido são), conforme as diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD).
O que NÃO fazer:
- –Não indicar cirurgia mutiladora (como vulvectomia) antes da confirmação histopatológica e estadiamento tecidual.
- –Não prescrever novos ciclos de antifúngicos ou corticoides sem biópsia prévia em lesões suspeitas refratárias.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre dermatoses benignas e neoplasias vulvares. Duas confusões clássicas:
- –Doença de Paget extramamária vulvar: placa eritematosa com descamação esbranquiçada ("ilha vermelha com crostas de açúcar") em idosas; o discriminador definitivo frente ao eczema ou líquen é a biópsia demonstrando células de Paget na epiderme.
- –Líquen escleroso isolado: placas branco-nacaradas em "oito" perianal e atrofia dos pequenos lábios; o discriminador para suspeitar de malignização associada é a presença de nódulo, ulceração, vegetação ou perda de resposta ao corticoide de alta potência.
Para memorizar
- –Lesão vulvar persistente, ulcerada, vegetante ou refratária = biópsia obrigatória
- –Líquen escleroso é lesão precursora de CEC de vulva HPV-independente (via TP53)
- –A pesquisa de HPV negativa não afasta neoplasia vulvar em mulheres idosas
- –Vulvoscopia direciona o local ideal da biópsia
- –Nunca realizar cirurgia radical (vulvectomia) sem diagnóstico histopatológico prévio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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