O que decide a resposta

"O paciente refere prurido, iniciado 2 dias depois que passou a tomar naproxeno [...] múltiplas lesões papuloeritematosas disseminadas pelo corpo". O nexo causal temporal com a introdução do anti-inflamatório não esteroide (AINE) e o quadro de exantema maculopapuloso/papuloeritematoso sem instabilidade fecham o diagnóstico de farmacodermia simples (exantema medicamentoso). O primeiro passo mandatório é a suspensão imediata do naproxeno associada a sintomáticos por via oral.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o tipo mais frequente de reação adversa cutânea a drogas: o exantema maculopapular por AINE. O quadro é benigno e restrito à pele, sem sinais de alerta para formas graves.

Por que não os outros diferenciais?

• –Anafilaxia: exigiria comprometimento multissistêmico agudo (como broncoespasmo, estridor, hipotensão ou sintomas gastrointestinais) minutos a poucas horas após o contato, e nosso paciente tem ausculta normal, sinais vitais estáveis e evolução em 2 dias.
• –Doença do soro: reação mediada por imunocomplexos que surge tipicamente 1 a 3 semanas após a exposição, cursando classicamente com febre alta, artrite/artralgia intensa, linfoadenopatia e glomerulonefrite.
• –Dermatite atópica: doença inflamatória crônica com história prévia recorrente e localização preferencial em dobras flexurais, não desencadeada subitamente em homem de 47 anos após uso pontual de medicamento.

Por que acontece

O exantema medicamentoso é classicamente uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV de Gell e Coombs), mediada por linfócitos T sensibilizados contra o fármaco ou seus metabólitos. As células T ativadas migram para a derme e liberam citocinas pró-inflamatórias, recrutando infiltrado inflamatório perivascular que gera as pápulas eritematosas e o prurido.

Conduta

A medida mais importante em qualquer farmacodermia é a interrupção imediata da droga suspeita (naproxeno).

Para o controle dos sintomas em casos leves a moderados sem acometimento sistêmico, prescreve-se anti-histamínico H1 de segunda geração por via oral (como cetirizina 10 mg/dia ou desloratadina 5 mg/dia) ou de primeira geração (como dexclorfeniramina 2 mg a cada 6-8 horas), associado ou não a corticoide tópico de média potência nas lesões mais pruriginosas.

O que NÃO fazer: nunca manter a droga ofensora e não indicar corticoterapia intravenosa de rotina nem adrenalina intramuscular na ausência de anafilaxia ou acometimento de vias aéreas e hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

Farmacodermias costumam aparecer na forma de casos clínicos em que o examinador testa a diferenciação entre quadros leves e farmacodermias graves. As principais confusões em prova são:

• –Farmacodermia simples versus Anafilaxia: o discriminador é a repercussão sistêmica imediata (queda de PA, sibilância, edema de glote) na anafilaxia contra o quadro puramente cutâneo e estável do exantema.
• –Farmacodermia simples versus DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): o discriminador no DRESS é a tríade de febre alta, eosinofilia/linfocitose atípica e lesão de órgãos-alvo (hepatite, nefrite) após 2 a 8 semanas de exposição.
• –Farmacodermia versus Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/NET: o discriminador da SSJ/NET é o acometimento de pelo menos duas mucosas, sinal de Nikolsky positivo e descolamento epidérmico doloroso.