Uma mulher com 25 anos, primigesta, na 39ª semana de gestação, encontra-se na segunda fase do trabalho de parto (colo totalmente dilatado, cabeça fletida, encaixada no plano +2 de De Lee, posição occipto-púbica, proporção cefalopélvica adequada), em bloco obstétrico de uma maternidade do Sistema Único de Saúde, atendida por equipe experiente. A gestante, segundo relatou, havia planejado parto normal em seu pré-natal, mas após uma hora de trabalho de parto, entra em exaustão, e as contrações uterinas vão diminuindo em frequência, mesmo depois de medidas encorajadoras de esforço. Realiza-se anestesia neuroaxial, é administrada ocitocina, sendo realizada amniotomia, que revelou líquido meconial. A cardiotocografia apresenta resultado normal, razão pela qual a equipe médica decide aguardar a progressão do parto, porém, com 2 horas e meia de trabalho de parto, nova cardiotocografia aponta bradicardia, e as contrações não se revelam eficientes para a conclusão do período expulsivo. A partir do caso clínico descrito, qual deve ser a melhor conduta?
A cesariana de urgência atrasaria a extração fetal em comparação ao fórceps e traria elevado risco de complicações cirúrgicas para desimpactar um polo cefálico já no plano +2 de De Lee.
Todos os pré-requisitos para parto instrumental estão presentes (dilatação total, bolsa rota, proporção cefalopélvica adequada e plano +2 de De Lee), sendo o fórceps de Simpson o instrumento ideal para a variedade occipto-púbica.
Aumentar a dose de ocitocina não garante desprendimento imediato e pode agravar a hipóxia fetal gerada pela bradicardia sustentada no expulsivo.
O achado de bradicardia fetal configura sofrimento fetal agudo no período expulsivo, impedindo a conduta expectante, mesmo dentro do limite teórico de tempo para primíparas com analgesia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Parto Operatório e Cesariana
O que decide a resposta
"Colo totalmente dilatado, cabeça fletida, encaixada no plano +2 de De Lee, posição occipto-púbica" associado a "nova cardiotocografia aponta bradicardia".
Temos sofrimento fetal agudo no período expulsivo com todos os pré-requisitos de aplicabilidade preenchidos para parto transpélvico imediato. A extração fetal por fórceps de Simpson é a conduta mais rápida e segura.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche cada uma das condições obrigatórias para o parto vaginal instrumental:
- –Dilatação total (segundo estágio do parto);
- –Bolsa rota (amniotomia realizada);
- –Bacia proporcional (sem desproporção cefalopélvica);
- –Feto vivo e apresentação cefálica fletida;
- –Cabeça baixa e encaixada (plano +2 de De Lee em variedade occipito-púbica).
A bradicardia fetal sustentada no período expulsivo exige interrupção rápida. Entre indicar uma cesariana de emergência — que demoraria até o preparo do bloco cirúrgico e traria grande dificuldade técnica para desimpactar uma cabeça no plano +2 — e realizar o fórceps de alívio à beira do leito, o fórceps resolve o parto em minutos.
A escolha do instrumento recai sobre o fórceps de Simpson, clássico para apresentações fletidas e com pouca ou nenhuma necessidade de rotação (como na variedade direta occipto-púbica).
Por que acontece
Durante o período expulsivo prolongado e sob efeito de contrações associadas ao puxo, a compressão do polo cefálico e a redução do fluxo uteroplacentário reduzem a reserva de oxigênio fetal, deflagrando resposta vagal e hipóxia que culminam em bradicardia.
Como a cabeça fetal já transpôs o estreito médio e está no assoalho pélvico, a tração instrumental substitui a força expulsiva materna insuficiente e alivia a asfixia fetal com mínima morbidade materna e neonatal.
Conduta
Parto vaginal assistido por fórceps de Simpson (conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG para parto operatório).
O que NÃO fazer:
- –Não indicar cesariana com feto profundamente encaixado (+2 de De Lee) quando as condições para fórceps estão cumpridas, pois a cesariana atrasa o nascimento e aumenta o risco de laceração uterina baixa e tocotraumatismo;
- –Não aguardar a evolução espontânea ou apenas aumentar ocitocina diante de bradicardia mantida (cardiotocografia categoria III), pois o tempo de resposta exige resolução imediata do parto.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como uma emergência no período expulsivo (bradicardia fetal ou exaustão materna) em que a dúvida gira entre cesariana e parto instrumental. Duas confusões clássicas:
- –Indicação de Cesariana: o discriminador é a altura da apresentação. Se o feto estiver alto (De Lee negativo ou 0) ou se houver desproporção cefalopélvica, o fórceps é contraindicado e a via deve ser a cesariana. No plano +2 ou +3, o fórceps é a escolha.
- –Fórceps de Simpson versus Fórceps de Kielland: Simpson é usado para desprendimento com rotação ausente ou mínima (≤ 45°), enquanto Kielland é desenhado para grandes rotações (como variedades transversas ou posteriores persistentes) e cabeças assinclíticas.
Para memorizar
- –Pré-requisitos do fórceps: dilatação total + bolsa rota + bacia compatível + cabeça encaixada (De Lee ≥ 0)
- –Sofrimento fetal ou exaustão no plano +2/+3 de De Lee = parto instrumental, não cesárea
- –Variedade direta (OP) ou pequenas rotações (≤ 45°) = Fórceps de Simpson
- –Grandes rotações (≥ 90°) ou assinclitismo = Fórceps de Kielland
- –Cesariana com cabeça em +2 é mais demorada e de alto risco de tocotraumatismo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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