O que decide a resposta

"72 kg" e "abaulamento suprapúbico, à direita... Será submetido à cirurgia eletiva". O paciente apresenta uma hérnia incisional (cirurgia limpa com colocação de tela), cujo padrão de profilaxia antimicrobiana é cefazolina 2 g, administrada até 60 minutos antes da incisão cirúrgica.

A conta do peso define a dose: pacientes com peso `< 120 kg` recebem 2 g de cefazolina (reserva-se 3 g apenas se peso `≥ 120 kg`). Como o procedimento pode se estender além de duas meias-vidas da droga (meia-vida da cefazolina ~2 horas), o repique intraoperatório é feito a cada 4 horas, com descontinuação mandatória logo após o fechamento da pele.

Raciocínio clínico

Trata-se de uma correção cirúrgica de hérnia incisional (hernioplastia incisional), classificada como cirurgia potencialmente limpa ou limpa com implante de prótese (tela de polipropileno). A presença de corpo estranho (tela) eleva o risco e a gravidade de uma infecção de sítio cirúrgico, justificando a antibioticoprofilaxia direcionada à flora da pele (Staphylococcus aureus e estreptococos).

O que mais poderia ser aventado no esquema antimicrobiano?

• –Associação com metronidazol: indicada em cirurgias colorretais ou procedimentos com abertura de víscera oca contaminada por anaeróbios, o que não ocorre na correção herniária eletiva não complicada.
• –Manutenção por 24 h a 72 h no pós-operatório: conduta ultrapassada. A profilaxia eficaz depende de níveis teciduais adequados durante o ato cirúrgico; manter antibiótico após o fechamento da incisão não reduz infecção e seleciona germes multirresistentes.

Por que acontece

A infecção de sítio cirúrgico em cirurgias de parede abdominal decorre da contaminação do campo cirúrgico por bactérias da microbiota cutânea no momento da incisão. Para que o antibiótico seja protetor, sua concentração tecidual deve superar a concentração inibitória mínima (CIM) durante todo o tempo em que os tecidos estiverem expostos, dispensando a presença da droga quando a barreira cutânea já foi restabelecida.

Conduta

Conforme as diretrizes conjuntas da ASHP/IDSA/SIS/SHEA (2013/atualizações) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Cefazolina 2 g EV, infundida nos 60 minutos que antecedem a incisão cirúrgica (para pacientes `< 120 kg`).
• –Repique intraoperatório: dose de 1 g a 2 g EV a cada 4 horas de cirurgia (ou perda volêmica maciça `> 1.500 mL`).
• –Duração: dose única ou restrita ao intraoperatório; interromper no momento do fechamento da pele.

Não prescrever cobertura para anaeróbios (metronidazol) na ausência de manipulação colônica, e não prescrever antibióticos pós-operatórios para "proteger a tela".

Como isso cai nas provas

Questões de antibioticoprofilaxia cirúrgica costumam cobrar a tríade: momento da primeira dose, necessidade de repique e tempo de suspensão. O assunto costuma gerar confusão com:

• –Cirurgia colorretal: exige espectro ampliado com cobertura para gram-negativos e anaeróbios (cefoxitina isolada ou cefazolina + metronidazol), enquanto a hernioplastia exige apenas cobertura para germes de pele (cefalosporina de 1ª geração).
• –Profilaxia prolongada pós-operatória: conduta incorreta frequente nas alternativas, cujo discriminador absoluto é a regra de descontinuação em dose única ou até o fechamento da pele (máximo absoluto de 24 horas em cirurgias cardíacas).