O que decide a resposta

"Pressão arterial de 160 x 100 mmHg, frequência cardíaca de 48 bpm, frequência respiratória de 10 irpm, de padrão irregular" somados a "edema de papila bilateralmente; escala de Coma de Glasgow de 12". O achado fecha a clássica tríade de Cushing acompanhada de papiledema, indicando hipertensão intracraniana grave e risco iminente de herniação cerebral. Diante disso, a tomografia computadorizada de crânio é mandatória antes de qualquer intervenção invasiva como punção lombar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente vive com HIV em abandono terapêutico e apresenta síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, turvação visual, papiledema e rebaixamento sensorial).

O diagnóstico diferencial principal envolve infecções oportunistas do sistema nervoso central, com destaque para neurotoxoplasmose (lesão expansiva com efeito de massa) e neurocriptococose (meningite fúngica com hipertensão intracraniana marcante), além de linfoma primário do SNC e meningoencefalite tuberculosa.

A punção lombar é o exame definitivo para diagnóstico de neuroinfecções líquóricas, mas realizá-la às cegas diante de rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 12), papiledema ou tríade de Cushing pode precipitar uma herniação cerebral transtentorial ou tonsilar fatal devido ao gradiente pressórico súbito. Portanto, a neuroimagem (TC de crânio) deve preceder a punção para descartar efeito de massa, desvio de linha média ou apagamento de cisternas da base.

Por que acontece

A tríade de Cushing surge quando a pressão intracraniana (PIC) se aproxima da pressão arterial média, gerando isquemia do tronco encefálico. Como resposta reflexa, há hiperativação simpática com hipertensão arterial sistêmica para manter a pressão de perfusão cerebral, seguida de ativação parassimpática barorreflexa gerando bradicardia, além de compressão do centro respiratório bulbar causando bradipneia irregular.

Conduta

A prioridade imediata é a estabilização clínica, proteção de via aérea se Glasgow ≤ 8, medidas para controle da hipertensão intracraniana (cabeceira elevada a 30°, sedação se intubada, osmoterapia com manitol a 20% 0,5 a 1 g/kg ou solução salina hipertensiva a 3% se sinais de herniação iminente) e realização urgente de tomografia computadorizada de crânio com contraste.

O que NÃO fazer: nunca realizar punção lombar antes de imagem em pacientes com déficits focais novos, rebaixamento de consciência (Glasgow < 15), papiledema, crises epilépticas recentes ou imunossupressão grave, pelo risco de herniação encefálica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a sequência diagnóstica em pacientes imunodeprimidos com queixas neurológicas. As bancas colocam a punção lombar nas alternativas para testar se você lembra das contraindicações formais ao procedimento direto.

• –Neurocriptococose vs. Neurotoxoplasmose: na primeira, a TC pode ser normal ou mostrar apenas dilatação ventricular, sendo o líquor (tinta da China / antígeno criptocócico) o padrão-ouro; na segunda, a TC revela lesões nodulares com realce anelar e edema perilesional. Mesmo na suspeita de criptococose, a presença de papiledema/rebaixamento exige TC antes da PL.
• –Punção lombar imediata vs. Neuroimagem prévia: a punção é imediata apenas na suspeita de meningite bacteriana aguda sem critérios de alarme (sem déficit focal, sem papiledema, Glasgow 15, sem imunossupressão). Na presença de qualquer um desses critérios, faz-se TC antes.