O que decide a resposta

"Acne e hirsutismo moderado" associados a amenorreia secundária há 9 meses, com Beta-hCG, TSH, prolactina e FSH normais fecham o diagnóstico de anovulação crônica hiperandrogênica (termo sindrômico para a Síndrome dos Ovários Policísticos - SOP). O uso prévio de anticoncepcional oral apenas mascarava o hiperandrogenismo e a irregularidade menstrual prévios.

Raciocínio clínico

Diante de uma amenorreia secundária, o primeiro passo é sempre excluir gestação (Beta-hCG negativo), seguido pela avaliação de causas tireoidianas (TSH normal) e hiperprolactinemia (prolactina normal).

Com o eixo básico descartado, avaliamos o status das gonadotrofinas. Um FSH normal (6 mUI/mL) afasta tanto o hipogonadismo hipergonadotrófico (falência ovariana prematura / insuficiência ovariana prematura, onde o FSH estaria tipicamente > 25–40 mUI/mL) quanto o hipogonadismo hipogonadotrófico (causa hipotálamo-hipofisária, onde o FSH estaria baixo ou inapropriadamente suprimido).

A presença de manifestações clínicas de excesso androgênico (acne e hirsutismo) somada à anovulação (amenorreia) em uma mulher jovem com sobrepeso (IMC 27 kg/m²) e gonadotrofinas normais define a anovulação crônica hiperandrogênica / SOP. A amenorreia pós-pílula (post-pill amenorrhea) não decorre do "tempo de uso" do contraceptivo, mas sim do desmascaramento de uma disfunção ovulatória preexistente.

Por que acontece

Na SOP, há desregulação da esteroidogênese ovariana com aumento na produção de androgênios pelas células da teca, frequentemente potencializada por resistência insulínica. Esse hiperandrogenismo local impede a maturação folicular adequada e o pico de LH ovulatório, perpetuando o estado de anovulação crônica e os estigmas cutâneos como acne e hirsutismo.

Conduta

A abordagem inicial baseia-se em mudança do estilo de vida (dieta equilibrada e atividade física regular para perda de 5 a 10% do peso corporal, segundo a Diretriz Internacional de SOP 2023).

Para controle dos sintomas e proteção endometrial contra hiperplasia/câncer, a primeira linha farmacológica (quando não há desejo reprodutivo imediato) é o anticoncepcional hormonal combinado, preferencialmente com progestagênio de menor perfil androgênico ou antiandrogênico (como ciproterona ou drospirenona).

O que NÃO fazer: prescrever indutores de ovulação (como letrozol ou citrato de clomifeno) para pacientes que não têm desejo reprodutivo no momento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na investigação em etapas da amenorreia secundária. As principais confusões ocorrem com:

• –Falência Ovariana Prematura (IOP): o discriminador laboratorial é o FSH elevado (> 25–40 mUI/mL) em duas dosagens com intervalo de semanas, em mulher < 40 anos.
• –Hipogonadismo Hipogonadotrófico (ex.: amenorreia hipotalâmica funcional): o discriminador é o FSH baixo/suprimido com estradiol baixo e AUSÊNCIA de sinais de hiperandrogenismo (geralmente associado a baixo peso, estresse ou exercício extenuante).
• –Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: simula a SOP, mas o discriminador é a dosagem matinal de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) elevada.