O que decide a resposta

"Perda constante de interesse e de prazer nas atividades das quais costumava gostar... se mantendo nos últimos 2 meses... perda de peso considerável... sem fome... muito sono... sempre cansado... sem concentração" associado a "2 'crises' súbitas, há um mês, de duração de alguns minutos, em que sentiu medo intenso, taquicardia, sufocação, tontura, sudorese".

O quadro preenche critérios temporais e sintomáticos para Episódio Depressivo Maior (mais de 2 semanas com anedonia e outros 5 sintomas neurovegetativos/cognitivos), acompanhado de ataques de pânico concomitantes.

Raciocínio clínico

O diagnóstico central do nosso paciente é a depressão. Ele apresenta anedonia marcante, hiporexia com perda ponderal, hipersônia, fadiga crônica, déficit de concentração e discreta agitação psicomotora há 2 meses — preenchendo mais de cinco critérios do DSM-5 por período superior ao limiar de ≥ 2 semanas.

Os ataques de pânico (medo súbito, sintomas autonômicos com pico em minutos) ocorreram dentro desse contexto depressivo. De acordo com a classificação diagnóstica (DSM-5), ataques de pânico podem ocorrer como um especificador ("com ataques de pânico") associado ao transtorno depressivo maior, sem necessariamente configurar um transtorno de pânico isolado como diagnóstico primário.

No diagnóstico diferencial:

• –Transtorno de pânico isolado: não justificaria a síndrome depressiva completa e consumptiva de 2 meses de evolução; a evitação de sair de casa descrita decorre de falta de vontade/energia (anedonia/depressão), não de esquiva fóbica agorafóbica por medo de ter novas crises em locais públicos.
• –Transtorno de humor bipolar: exigiria história pregressa de ao menos um episódio prévio de mania (tipo I) ou hipomania (tipo II), dados ausentes na história clínica.
• –Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): exige ansiedade e preocupação excessivas na maior parte dos dias por pelo menos 6 meses, acompanhadas de tensão motora e hiperativação, o que não define o quadro depressivo agudo com crises súbitas em questão.

Por que acontece

A disfunção de circuitos córtico-límbicos e a desregulação de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e dopamina) geram os sintomas afetivos, anedônicos e cognitivos da depressão maior. Quando há hiper-reatividade adrenérgica paroxística da amígdala e do locus coeruleus, ocorrem descargas simpáticas abruptas que se manifestam clinicamente como ataques de pânico.

Conduta

Tratamento de primeira linha com Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) (ex.: sertralina 50 mg/dia ou escitalopram 10 mg/dia via oral), associados à psicoterapia na modalidade Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conforme as diretrizes da CANMAT 2023 / APA.

Iniciar com doses baixas de ISRS para evitar exacerbação inicial da ansiedade e dos ataques de pânico nas primeiras duas semanas de tratamento.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia de longo prazo, pelo risco de dependência, tolerância e por não tratarem o quadro depressivo de base.

Como isso cai nas provas

Transtornos do humor frequentemente aparecem associados a sintomas comórbidos de ansiedade, cabendo ao candidato identificar qual síndrome é a primária e temporalmente estruturante:

• –Transtorno de pânico vs. Depressão com ataques de pânico: o discriminador é a síndrome de base. No transtorno de pânico primário, a evitação de sair decorre do medo de ter novas crises e não conseguir socorro (esquiva fóbica); na depressão, o isolamento decorre de anedonia e falta de volição ("não tenho vontade").
• –TAG vs. Transtorno Depressivo: o discriminador é o tempo de evolução (TAG exige no mínimo 6 meses de preocupação crônica) e o padrão do humor (ansiedade generalizada contínua vs. rebaixamento do humor e anedonia).