O que decide a resposta

"Menopausa aos 50 anos" em mulher de 54 anos define que ela está na janela de oportunidade (< 10 anos de menopausa e < 60 anos de idade). Como tem sintomas vasomotores intensos ("fogachos, sudorese noturna") e fatores de risco cardiovascular ("tabagismo" e "hipertensão arterial"), a via de escolha para o estrogênio é a transdérmica, associada a progestágeno devido à presença de útero preservado.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os três pilares da indicação de terapia hormonal (TH):

1. Indicação clínica: sintomas vasomotores moderados a graves com impacto na qualidade de vida e queixas geniturinárias.

2. Janela de oportunidade: 54 anos de idade e 4 anos de pós-menopausa (tempo decorrido = 4 anos, bem abaixo do limite de 10 anos; idade < 60 anos), intervalo em que a TH reduz risco cardiovascular e mortalidade geral sem aumentar eventos coronarianos.

3. Ausência de contraindicações absolutas: mamografia normal (BI-RADS 1), endométrio atrófico (3 mm), sem histórico pessoal de câncer de mama, neoplasia estrogênio-dependente, trombose venosa profunda ativa/prévia, cardiopatia isquêmica instalada ou hepatopatia descompensada.

A definição do regime depende da anatomia e do perfil metabólico:

• –Presença de útero: exige a combinação de estrogênio com progestagênio para proteção endometrial e prevenção de adenocarcinoma de endométrio.
• –Tabagismo e hipertensão arterial: impõem o uso de estradiol transdérmico (gel ou adesivo) em vez da via oral. O estrogênio transdérmico não sofre primeira passagem hepática, não estimula a produção hepática de fatores de coagulação, não altera triglicerídeos e não eleva a pressão arterial.
• –Escolha do progestágeno: a progesterona micronizada natural (ou didrogesterona) é a opção de melhor perfil metabólico e de menor impacto trombótico e de risco para mama.

Por que acontece

A administração oral de estrogênio sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, aumentando a síntese de fibrinogênio, fatores VII e X, além de angiotensinogênio, o que eleva a pressão e o risco de tromboembolismo venoso. A absorção transdérmica atinge a circulação sistêmica diretamente em níveis fisiológicos estáveis de 17-beta-estradiol, mantendo a neutralidade hemostática e metabólica.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The Menopause Society (NAMS):

• –Estradiol transdérmico (gel 0,75 a 1,5 mg/dia ou adesivo 25 a 50 µg/dia) combinado à progesterona natural micronizada 100 mg/dia (uso contínuo) ou 200 mg/dia por 12 a 14 dias no mês (uso cíclico).
• –Para a queixa de hipotrofia vaginal residual, pode-se associar estrogênio tópico em baixas doses se a TH sistêmica isolada não for suficiente.

O que NÃO fazer: prescrever estrogênio oral para fumantes ou hipertensas, nem prescrever estrogênio isolado sistêmico para pacientes com útero (risco direto de hiperplasia e câncer endometrial).

Como isso cai nas provas

Questões de terapia hormonal cobram o tripé: indicação, tempo de janela e via de administração. As bancas montam cenários com comorbidades para testar a escolha da via e a necessidade do progestagênio:

• –Sintomas locais puros (apenas ressecamento vaginal) vs. Sintomas sistêmicos: o discriminador é a queixa vasomotora associada; se houver apenas síndrome geniturinária sem fogachos, indica-se estrogênio tópico local exclusivo.
• –Via oral vs. Via transdérmica: o discriminador para indicar via transdérmica é a presença de hipertensão, tabagismo, hipertrigliceridemia, diabetes ou risco trombótico aumentado.
• –Estrogênio isolado vs. Combinado: o discriminador é a histerectomia prévia. Com útero presente = combinado com progestagênio; histerectomizada = estrogênio isolado.