O que decide a resposta

"Cirurgia para correção de fratura exposta de porção proximal do fêmur esquerdo há 8 anos" associada a "febre (38,2 °C), com edema, hiperemia e dor à percussão de porção proximal de coxa esquerda". O antecedente de manipulação cirúrgica prévia por fratura exposta somado aos sinais flogísticos locais e febre aponta para reativação ou complicação infecciosa óssea tardia (osteomielite crônica agudizada), sendo a ressonância magnética (RM) o exame de imagem padrão-ouro para avaliar a extensão do acometimento ósseo e de partes moles.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome febril com sinais inflamatórios localizados sobre a diáfise/metáfise proximal do fêmur, exatamente onde houve uma fratura exposta operada no passado.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?

• –Artrite séptica do quadril: causaria bloqueio articular importante com dor intensa à mobilização passiva da articulação coxofemoral e atitude em flexão/abdução/rotação externa, e não dor localizada/à percussão na coxa.
• –Tuberculose osteoarticular (mal de Pott ou acometimento periférico): teria um curso muito mais insidioso, geralmente sem flogose aguda intensa e sem relação direta súbita com trauma/cirurgia pregressa após anos assintomático.
• –Osteoartrose: é processo puramente degenerativo mecânico, sem febre (38,2 °C) ou sinais flogísticos agudos com dor à percussão óssea.

A localização na coxa (dor à percussão óssea) e o histórico de fratura exposta com implante/fixação prévia tornam a osteomielite o diagnóstico principal. Para investigar a infecção óssea profunda, sequestros e coleções intramedulares ou subperiósticas, a RM é o exame de escolha pela altíssima sensibilidade e resolução tecidual.

Por que acontece

Fraturas expostas e osteossínteses prévias criam áreas de tecido desvitalizado e biofilme bacteriano latente. Anos depois, seja por imunossupressão relativa (como no diabetes) ou quebra de equilíbrio local, ocorre proliferação bacteriana que gera hiperemia medular, exsudato inflamatório e aumento da pressão intraóssea, traduzindo-se clinicamente por febre, flogose periosteal e dor à percussão cortical.

Conduta

A abordagem da suspeita de osteomielite pós-traumática tardia/crônica agudizada exige:

1. Coleta de exames laboratoriais (hemograma, PCR, VHS e hemoculturas).

2. Exame de imagem padrão: radiografia simples inicial (para triagem e avaliação de implantes/consolidação) seguida de ressonância magnética, que define a presença de abscessos e extensão medular.

3. Desbridamento cirúrgico para retirada de sequestros ósseos/tecido desvitalizado ou material de síntese infectado com coleta de fragmento ósseo para cultura e biópsia.

4. Antibioticoterapia guiada por antibiograma por tempo prolongado (habitualmente 4 a 6 semanas).

O que NÃO fazer: iniciar antibiótico empírico antes de colher culturas profundas ou fechar o diagnóstico por biópsia/desbridamento cirúrgico (a menos que haja sepse franca/instabilidade hemodinâmica).

Como isso cai nas provas

O tema de infecções osteoarticulares pós-traumáticas costuma aparecer na diferenciação entre sítio articular versus ósseo puro e no reconhecimento dos melhores métodos diagnósticos:

• –Artrite séptica: dor articular incapacitante, derrame sinovial e bloqueio da mobilidade do quadril, cujo diagnóstico exige artrocentese com análise do líquido sinovial.
• –Celulite/Erisipela: acomete apenas partes moles superficiais sem dor focal à percussão óssea profunda nem histórico de infecção óssea por fratura exposta prévia.