Durante uma visita domiciliar, o médico de família nota que a filha de 16 anos do casal visitado aparentava ser muito menor do que o vestido que usava. O casal concorda com a observação e afirma que a filha come pouco. A adolescente relata que não apresenta qualquer problema de saúde e que apenas procura se cuidar fazendo musculação e corrida diariamente, além de seguir as dietas que estuda nas redes sociais. A mãe refere que, seguindo a dieta atual, a filha havia perdido 7 kg em 1 mês. A adolescente nega vomitar após as refeições ou quaisquer problemas, exceto o fato de não menstruar há 4 meses, negando também ser sexualmente ativa. Ao exame físico, verificam-se altura de 1,7 metros e peso de 45 kg. Observa-se ainda que o exame físico da adolescente não apresenta alterações, exceto aspecto emagrecido e palidez cutaneomucosa. Para esse caso clínico, o diagnóstico e o tratamento a serem considerados inicialmente são, respectivamente,
Na bulimia nervosa o peso corporal é mantido normal ou elevado, com episódios de compulsão alimentar seguidos de purgação (ausentes aqui). Além disso, a bupropiona é formalmente contraindicada em transtornos alimentares pelo risco aumentado de convulsões.
O hipertireoidismo causa perda ponderal associada a hiperfagia, palpitações e tremores, o que não justifica a restrição voluntária de ingestão e as dietas restritivas deliberadas da adolescente.
O quadro de baixo peso acentuado (IMC de 15,57 kg/m²), restrição dietética, exercício físico excessivo, perda rápida de peso e amenorreia define anorexia nervosa; a abordagem de escolha envolve acompanhamento psicoterápico e nutricional.
O transtorno purgativo exige a prática recorrente de purgação para influenciar o peso/forma corporal na ausência de episódios de compulsão alimentar; ademais, metoclopramida (antiemético/procinético) não é tratamento psiquiátrico de transtornos alimentares.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos Alimentares e de Personalidade
O que decide a resposta
A conta do IMC decide o diagnóstico: 45 kg ÷ (1,70 m)² = 15,57 kg/m², abaixo do percentil 3 e configurando baixo peso significativo, associado a "perda de 7 kg em 1 mês", exercício excessivo diário, amenorreia e negação do problema. A combinação de restrição calórica com distorção da imagem e baixo peso define anorexia nervosa, cuja base de tratamento é a psicoterapia com reabilitação nutricional.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma adolescente com restrição alimentar ativa, hiperatividade física diária compensatória, emagrecimento rápido com desnutrição visível e hipogonadismo hipogonadotrófico funcional manifestado por amenorreia de 4 meses.
O que elimina as outras hipóteses:
- –Bulimia nervosa: os episódios de compulsão alimentar seguidos de purgação ocorrem caracteristicamente em pacientes com peso normal ou sobrepeso (IMC ≥ 18,5 kg/m²). Além disso, a paciente nega purgações/vômitos.
- –Transtorno de purgação: exige a presença de métodos purgativos recorrentes (vômitos, laxativos) na ausência de compulsão alimentar e habitualmente sem o baixo peso característico da anorexia nervosa restritiva.
- –Hipertireoidismo: causaria emagrecimento com aumento do apetite, tremores, taquicardia, intolerância ao calor e bócio, e não explicaria a recusa alimentar voluntária nem a obsessão por dietas.
O diagnóstico é, portanto, anorexia nervosa subtipo restritivo. A primeira linha de cuidado em pacientes clinicamente estáveis é a psicoterapia ambulatorial associada ao acompanhamento nutricional.
Por que acontece
A restrição calórica crônica e a perda de gordura corporal reduzem os pulsos de leptina, levando à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A queda na secreção pulsátil de GnRH resulta em baixos níveis de LH e FSH, provocando a amenorreia hipotalâmica funcional encontrada no quadro.
Conduta
O tratamento inicial da anorexia nervosa sem critérios de internação baseia-se na abordagem multidisciplinar focada em psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-comportamental e terapia baseada na família para adolescentes) aliada à reabilitação nutricional gradual (com meta de ganho de 0,5 a 1 kg/semana em nível ambulatorial).
O que NÃO fazer: nunca prescrever bupropiona para pacientes com suspeita ou diagnóstico de transtorno alimentar (anorexia ou bulimia), pois o fármaco reduz significativamente o limiar convulsivo nesses pacientes e seu uso é formalmente contraindicado. Não há indicação de farmacoterapia isolada como tratamento inicial curativo da anorexia nervosa.
Como isso cai nas provas
Transtornos alimentares costumam cair em formato de diagnósticos diferenciais entre anorexia, bulimia e transtorno de compulsão:
- –Anorexia nervosa vs. Bulimia nervosa: o discriminador definitivo é o peso corporal (IMC < 18,5 kg/m² em adultos ou percentil baixo em adolescentes aponta anorexia, enquanto na bulimia o IMC costuma ser normal ou elevado).
- –Transtorno da compulsão alimentar (TCA) vs. Bulimia: o discriminador é a ausência de comportamentos compensatórios purgativos regulares (como vômitos ou uso de diuréticos/laxantes) no TCA.
Para memorizar
- –IMC muito baixo + medo de engordar + amenorreia = Anorexia nervosa
- –IMC normal/alto + compulsão + vômitos/purgas = Bulimia nervosa
- –Base do tratamento na anorexia = psicoterapia + reabilitação nutricional
- –Bupropiona é contraindicada em qualquer transtorno alimentar (risco de convulsão)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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