Uma mulher com 22 anos procurou serviço hospitalar há 6 horas, com dor periumbilical, em cólica, de forte intensidade. Nesse período de tempo, apresentou um episódio de vômito e manteve anorexia e náusea. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, com temperatura axilar de 38 °C e dor intensa à descompressão manual brusca em fossa ilíaca direita. No resultado do hemograma, são evidenciados: 14.000 leucocitos/mm³ (valor de referência VR: 4.000 a 10.000 leucócitos/mm³), bastões 3% (VR: 0 a 5%), segmentados 61% (VR: 40 a 60%). Tomografia computadorizada de abdome mostra apêndice aumentado de volume e densificação da gordura periapendicular. Com base nos dados relatados, assinale a opção que apresenta conduta cirúrgica e uso de antibióticos adequados
A laparoscopia não tem caráter meramente exploratório, pois o diagnóstico já está firmado por tomografia, exigindo apendicectomia definitiva. Além disso, a profilaxia isolada com metronidazol é insuficiente por não cobrir enterobactérias Gram-negativas.
Embora a via aberta seja viável em locais sem recursos, a laparoscópica é a preferencial segundo as diretrizes atuais. Ademais, gentamicina não é primeira escolha rotineira de profilaxia cirúrgica devido à nefrotoxicidade e toxicidade vestibular desnecessárias quando há opções mais seguras (como cefalosporinas).
O diagnóstico já está confirmado, não havendo indicação de laparotomia exploratória ampla. O uso de antibióticos por 7 dias é contraindicado em apendicite não complicada, na qual apenas a dose profilática pré-operatória é recomendada.
A abordagem padrão-ouro para apendicite aguda não complicada é a apendicectomia laparoscópica, acompanhada de antibioticoprofilaxia pré-operatória voltada para Gram-negativos entéricos e anaeróbios com cefazolina e metronidazol.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Tomografia computadorizada de abdome mostra apêndice aumentado de volume e densificação da gordura periapendicular" fecha o diagnóstico de apendicite aguda não complicada em fase precoce (6 horas de evolução). A via padrão-ouro é a apendicectomia laparoscópica, associada à cobertura profilática para germes entéricos Gram-negativos e anaeróbios, como a combinação de cefazolina e metronidazol.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a sequência clássica de Murphy: dor periumbilical de início agudo acompanhada de anorexia, náuseas, vômito e febre baixa (38 °C), evoluindo com irritação peritoneal localizada em fossa ilíaca direita (sinal de Blumberg positivo) e leucocitose com desvio.
O diagnóstico diferencial em mulheres jovens em idade fértil inclui afecções ginecológicas (gravidez ectópica, cisto de ovário roto, torção anexial, doença inflamatória pélvica) e outras causas inflamatórias intestinais (adenite mesentérica, diverticulite de Meckel). No entanto, o achado tomográfico de espessamento apendicular com borramento da gordura adjacente sela o diagnóstico, afastando essas hipóteses e indicando intervenção cirúrgica direta, sem necessidade de laparotomia ou laparoscopia apenas "exploratórias".
Por que acontece
A obstrução do lúmen apendicular leva ao acúmulo de secreção e proliferação bacteriana mista (coliformes e anaeróbios da flora colônica, sobretudo Bacteroides fragilis e Escherichia coli). A isquemia parietal transmural gera a densificação inflamatória da gordura periapendicular vista na tomografia e deflagra a dor somática peritoneal.
Conduta
A conduta de escolha segundo a World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) é a apendicectomia laparoscópica, que oferece menor dor pós-operatória, menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e retorno precoce às atividades em comparação à via aberta.
A antibioticoprofilaxia pré-operatória deve ser administrada até 60 minutos antes da incisão cirúrgica, cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ex.: cefazolina 2 g associada a metronidazol 500 mg IV, ou cefoxitina em monoterapia).
Em apendicite aguda não complicada tratada com sucesso, não há indicação de manter antibióticos no pós-operatório; regimes estendidos por 4 a 7 dias ficam reservados para casos complicados com peritonite difusa ou abscesso intracavitário não resolvido.
Como isso cai nas provas
Apendicite aguda costuma ser cobrada pela via cirúrgica preferencial e pelo tempo/esquema de antibióticos. Duas confusões frequentes:
- –Apendicite não complicada × Apendicite perfurada com abscesso: o discriminador é a integridade da parede e coleções periapendiculares na tomografia; quadros não complicados exigem apenas profilaxia dose única na indução, enquanto abscessos volumosos (> 3 a 4 cm) e bloqueados podem ser manejados com drenagem percutânea e antibiótico parenteral por 4 a 7 dias.
- –Diverticulite aguda de cólon direito: também pode causar dor em FID e febre, mas a tomografia diferencia ao demonstrar apêndice normal e divertículos inflamados no ceco ou cólon ascendente.
Para memorizar
- –Apendicite não complicada = apendicectomia videolaparoscópica de urgência
- –Cobertura obrigatória para Gram-negativos e anaeróbios (B. fragilis e E. coli)
- –Profilaxia antimicrobiana administrada antes da incisão (dose única na indução)
- –Não prolongar antibiótico no pós-operatório se a apendicite for não complicada
- –Videolaparoscopia é especialmente vantajosa em mulheres jovens e obesos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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