Um homem com 70 anos é trazido pela filha a uma consulta com um médico de família e comunidade, queixando-se de tosse produtiva há 6 dias, associada à febre de 38 °C há 3 dias, com melhora após uso de dipirona. Relata dispneia aos esforços e dor em hemitórax direito quando tosse. Nega calafrios, inapetência ou outros sintomas associados. Tem histórico de hipertensão arterial e está em uso de losartana 50 mg de 12 em 12 horas. Além disso, tem diabetes mellitus e está em uso de metformina 850 mg de 12 em 12 horas. Nega outras comorbidades bem como tabagismo e etilismo, uso recente de antibióticos, alergia a medicamentos e internações prévias. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, hidratado e corado, consciente e orientado, com frequência cardíaca de 83 bpm, pressão arterial de 110 x 80 mmHg, frequência respiratória de 20 irpm e saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente. À ausculta cardíaca, nota-se ritmo regular em 2 tempos, sem sopros e, à ausculta respiratória, murmúrio vesicular presente bilateralmente, com presença de estertores crepitantes em base direita. Com base nessas informações, qual é a conduta médica a ser adotada nesse caso?
A monoterapia com macrolídeo (azitromicina) é reservada para pacientes previamente hígidos, sem fatores de risco e em regiões com baixa taxa de resistência pneumocócica; a presença de diabetes mellitus impõe cobertura ampliada.
O paciente apresenta CRB-65 = 1 (apenas pela idade), sem hipoxemia (satO₂ 96%), taquipneia ou instabilidade hemodinâmica, não havendo indicação de internação hospitalar ou antibioticoterapia parenteral.
Além de a internação hospitalar ser desnecessária para o escore de gravidade apresentado, a posologia e a via parenteral de ampicilina/sulbactam são indicadas para ambiente intra-hospitalar.
O paciente tem indicação de tratamento ambulatorial (CRB-65 = 1 por idade isolada) e, devido ao diabetes mellitus (comorbidade), deve receber esquema associado de betalactâmico com inibidor de betalactamase (amoxicilina-clavulanato) e macrolídeo (azitromicina).
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Homem com 70 anos", "diabetes mellitus" e exame com "frequência respiratória de 20 irpm e saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente".
A conta do CRB-65 = 1 (Confusão = 0, FR ≥ 30 = 0, PA < 90/60 = 0, Idade ≥ 65 = 1) define tratamento ambulatorial. A presença de diabetes mellitus (comorbidade relevante) impede a monoterapia simples e exige terapia combinada com amoxicilina-clavulanato + azitromicina (ou quinolona respiratória).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC) clássica: tosse produtiva, febre, dor pleurítica e estertores crepitantes localizados em base direita.
A primeira decisão é o local de tratamento. Calculamos o escore prognóstico (CRB-65 por estarmos na atenção primária, sem ureia imediata):
- –C (Confusão mental): ausente (0)
- –R (Frequência respiratória ≥ 30 irpm): tem 20 irpm (0)
- –B (Pressão arterial < 90 mmHg sistólica ou ≤ 60 mmHg diastólica): tem 110 × 80 mmHg (0)
- –65 (Idade ≥ 65 anos): tem 70 anos (1)
Com pontuação 1 apenas pelo critério etário, estabilidade clínica e suporte familiar preservado, o manejo padrão é ambulatorial. Isso descarta de imediato as opções de internação hospitalar.
A segunda decisão é a escolha do antimicrobiano. Pacientes hígidos sem fatores de risco podem receber monoterapia com amoxicilina ou macrolídeo. Nosso paciente, contudo, é diabético e idoso: a presença de comorbidade aumenta o risco de patógenos produtores de betalactamase (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) e enterobactérias, exigindo ampliação do espectro com associação de betalactâmico com inibidor de betalactamase a um macrolídeo.
Por que acontece
O diabetes mellitus promove disfunção imune celular e microvascular, alterando o clearance mucociliar e facilitando a colonização por bactérias com mecanismos de resistência enzimática. O macrolídeo cobre germes atípicos (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) e adiciona efeito imunomodulador, enquanto o clavulanato inativa as betalactamases bacterianas.
Conduta
Conforme as diretrizes da SBPT e da ATS/IDSA:
- –Amoxicilina + clavulanato (875/125 mg VO de 12/12h) associada a azitromicina (500 mg VO 1×/dia) por 5 a 7 dias, em regime ambulatorial.
- –Alternativa válida em monoterapia: quinolona respiratória (levofloxacino 750 mg/dia ou moxifloxacino 400 mg/dia VO).
Não internar o paciente apenas pela idade quando o restante dos parâmetros fisiológicos está estável e há via oral tolerada. Não prescrever monoterapia com macrolídeo ou amoxicilina simples na presença de comorbidades descompensadoras/estruturais.
Como isso cai nas provas
PAC ambulatorial costuma cobrar a bifurcação entre hígido versus paciente com comorbidade. Principais confusões conceituais:
- –Monoterapia com macrolídeo/amoxicilina vs. Terapia combinada: o discriminador é a presença de comorbidades (DM, cardiopatia, DPOC, DRC, hepatopatia, neoplasia) ou uso recente de antibióticos nos últimos 90 dias.
- –CRB-65 = 1 indicando internação vs. ambulatorial: o discriminador é se o ponto veio isoladamente da idade (mantém ambulatorial se estável) versus instabilidade respiratória/hemodinâmica ou confusão mental aguda.
Para memorizar
- –CRB-65 = 0 a 1 (apenas idade) → tratamento ambulatorial
- –PAC ambulatorial hígido → monoterapia (amoxicilina ou macrolídeo)
- –PAC ambulatorial com comorbidade/DM → betalactâmico protegido + macrolídeo (ou quinolona respiratória)
- –Tempo de tratamento usual: 5 a 7 dias com reavaliação em 48-72h
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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