O que decide a resposta

"Ao exame físico, encontrava-se febril (temperatura axilar: 38,7 °C), com sinais de defesa abdominal, e demonstrou que o exame ginecológico foi extremamente doloroso, quando houve mobilização dos anexos e do colo uterino, que apresentava ectocérvice friável e sangrante."

A combinação de dor pélvica em mulher jovem, febre alta (> 38,3 °C), dor à mobilização do colo uterino, dor à palpação anexial e sinais de cervicite (colo friável e sangrante) preenche com folga os critérios clínicos para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um abdome agudo ginecológico infeccioso. Para fechar o diagnóstico de DIP pelos critérios do Ministério da Saúde e CDC, precisamos de 3 critérios maiores (dor no hipogástrio, dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo) associados a pelo menos 1 critério menor (como febre axilar > 38,3 °C, cervicite com colo friável/secreção purulenta ou leucocitose). Nossa paciente preenche todos eles.

O que mais poderia entrar no diferencial?

Gravidez ectópica rota cursa com dor súbita e sangramento, mas a paciente menstruou há 5 dias (está na fase folicular precoce, sem atraso menstrual) e a febre alta com ectocérvice friável aponta diretamente para processo infeccioso.

Rotura de cisto hemorrágico acontece tipicamente na segunda fase do ciclo menstrual (fase lútea), após a ovulação, o que é incompatível com o D5 do ciclo menstrual relatado, além de não cursar habitualmente com febre alta e cervicite.

Torção anexial gera dor aguda intensa e unilateral associada a náuseas e vômitos, sem febre nas fases iniciais e sem sinais de cervicite.

Por que acontece

Patógenos sexualmente transmissíveis (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) ascendem do trato genital inferior através da cérvice para o endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal. A infecção local causa inflamação tecidual intensa, friabilidade mucosa e peritonite pélvica, o que explica a febre, a dor à mobilização cervical e os sinais de defesa abdominal.

Conduta

A paciente apresenta sinais de gravidade / peritonite (temperatura de 38,7 °C e defesa abdominal), configurando indicação de internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral.

Segundo o Ministério da Saúde (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de ISTs 2022 / 2024) e o CDC 2021, o esquema de primeira linha hospitalar é:

• –Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h + Metronidazol 400-500 mg IV/VO 12/12h.

(Opção clássica equivalente: Cefoxitina 2 g IV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h).

Não prescrever apenas tratamento ambulatorial por via oral neste momento, pois a presença de toxemia/febre alta e defesa peritoneal exige observação em regime internado para afastar abscesso tubo-ovariano e monitorar resposta terapêutica em 48-72 horas.

Como isso cai nas provas

A DIP aparece sob a forma de reconhecimento de critérios clínicos ou indicação de tratamento (ambulatorial vs. hospitalar). Ela se confunde com:

• –Gravidez ectópica rota: discriminada pelo beta-hCG positivo e histórico de atraso menstrual prévio (ausente na DIP típica em fase folicular inicial).
• –Apendicite aguda: discriminada pelo exame especular e toque bimanual normais (na apendicite, a mobilização do colo não desencadeia dor intensa difusa e não há cervicite purulenta/friável associada).
• –Cisto lúteo hemorrágico: discriminado pela cronologia do ciclo menstrual (o cisto lúteo ocorre na fase lútea, entre o 20º e 26º dia do ciclo, enquanto a DIP frequentemente surge logo após a menstruação).