Um paciente com 63 anos, trabalhador rural, tabagista há 43 anos-maço, apresenta lesão peniana há 3 meses. Refere presença crônica de secreção esbranquiçada no sulco balanoprepucial, e ter notado, há 3 meses, aparecimento de "ferida" que não cicatrizou, apesar do uso de pomada de neomicina. Ao exame físico, verificam-se: secreção esbranquiçada de odor fétido no sulco balanoprepucial, em pequena quantidade; lesão ulcerada de 0,8 cm de diâmetro, na glande, de bordos regulares e levemente elevados com fundo esbranquiçado. Nesse caso, diante da hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta adequada?
A lesão ulcerada crônica em paciente de risco é altamente suspeita de carcinoma espinocelular (CEC) de pênis. A biópsia incisional com envio para estudo anatomopatológico é o padrão-ouro e a conduta imediata para guiar o estadiamento e a terapêutica cirúrgica.
O uso de fluoroquinolona sistêmica por 3 dias trata infecções urinárias baixas não complicadas, mas não tem papel na avaliação ou tratamento de uma úlcera peniana crônica tumoral.
Embora a higiene local seja fundamental no manejo do esmegma crônico, mantê-la isoladamente em uma lesão ulcerada de 3 meses atrasa o diagnóstico de uma possível neoplasia maligna.
A dose de penicilina benzatina citada seria usada no tratamento de sífilis primária, mas a lesão deste caso tem 3 meses de evolução (o cancro duro cicatriza espontaneamente em semanas) e características infiltrativas que exigem biópsia prioritária.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Pênis
O que decide a resposta
"Aparecimento de 'ferida' que não cicatrizou, apesar do uso de pomada de neomicina" há 3 meses em homem idoso, tabagista, com má higiene crônica ("secreção esbranquiçada no sulco balanoprepucial"). Toda úlcera peniana crônica refratária é câncer de pênis (carcinoma espinocelular - CEC) até que se prove o contrário, e a confirmação histológica por biópsia incisional é mandatória antes de qualquer planejamento terapêutico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne os principais fatores de risco epidemiológicos para CEC de pênis: idade acima de 60 anos, história de má higiene íntima com acúmulo de esmegma e carga tabágica pesada (43 anos-maço). A presença de úlcera com bordos elevados na glande com mais de 4 a 6 semanas de evolução sem resposta a tratamentos tópicos sela a suspeita oncológica.
O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?
- –Úlcera por sífilis primária (cancro duro): costuma ser indolor e de fundo limpo, mas cicatriza espontaneamente em 3 a 8 semanas, não persistindo por 3 meses com bordos vegetantes/elevados.
- –Balanopostite bacteriana ou fúngica: melhora com medidas de higiene e antimicrobianos tópicos adequados, não se apresentando como úlcera infiltrativa crônica isolada.
- –Cancro mole ou donovanose: infecções sexualmente transmissíveis ulcerativas, porém a cronicidade, os fatores de risco e a ausência de resposta ao tratamento empírico obrigam a afastar malignidade.
Diante de qualquer lesão peniana crônica indeterminada ou suspeita de neoplasia, a regra de ouro é nunca postergar a biópsia.
Por que acontece
O acúmulo crônico de esmegma sob o prepúcio gera balanopostite de repetição e inflamação crônica local. Essa irritação constante, potencializada pelos carcinógenos do tabaco e frequente coinfecção por subtipos oncogênicos do HPV (como 16 e 18), induz displasia epitelial progressiva até a transformação maligna em carcinoma espinocelular.
Conduta
A diretriz da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da NCCN orientam a realização de biópsia incisional (em cunha ou com punch, pegando a transição da lesão com tecido são e profundidade suficiente) para confirmação diagnóstica e graduação histopatológica.
O que NÃO fazer: prescrever novos ciclos empíricos de antibióticos ou pomadas e atrasar o diagnóstico. Tratamentos tópicos prolongados sem biópsia são o principal motivo de atraso no diagnóstico e estadiamento do câncer de pênis.
Como isso cai nas provas
O câncer de pênis cai essencialmente de duas formas:
- –Diagnóstico inicial da lesão primária (como nesta questão): o examinador descreve um idoso com má higiene/fimose e lesão crônica (> 1 mês), e a resposta é sempre biópsia.
- –Abordagem dos linfonodos inguinais: linfonodomegalia palpável após o tratamento da lesão primária exige antibioticoterapia por 4-6 semanas para tratar infecção associada; se persistir, indica-se linfadenectomia inguinal.
Confusões recorrentes:
- –Sífilis primária (cancro duro): o discriminador é o tempo de evolução — a lesão sifilítica é auto-limitada e desaparece em até 6-8 semanas, enquanto o CEC é progressivo e persiste por meses.
- –Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein): lesão verrucosa exofítica que também exige biópsia profunda para afastar invasão por CEC.
Para memorizar
- –Úlcera peniana crônica (> 4 semanas) que não cicatriza = biópsia incisional obrigatória.
- –Tríade clássica de risco para CEC de pênis: má higiene / fimose + tabagismo + infecção por HPV.
- –Tipo histológico mais comum: carcinoma espinocelular (CEC), responsável por > 95% dos casos.
- –Nunca mantenha pomadas ou antibióticos empíricos indefinidamente sem confirmação histopatológica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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