Uma gestante com 27 anos, G2PC1A0, com idade gestacional de 12 semanas, vai à consulta de pré-natal na unidade básica de saúde para mostrar os resultados dos exames de 1º trimestre, os quais podem ser vistos a seguir. Anti-HIV: não reagente; HBsAg: não reagente; anti-HCV: não reagente; teste treponêmico para sífilis: reagente com VDRL 1/32; toxoplasmose: IgG positivo e IgM negativo; glicemia de jejum: 76 mg/dL; tipagem sanguínea: A-; Hb = 10,5 mg/dL; Urocultura negativa. A paciente relatou para o médico que ainda não havia realizado a ultrassonografia de primeiro trimestre e que não possui sorologias prévias. Seu exame físico apresentou-se sem alterações. Diante dessas informações, assinale a opção que apresenta a conduta médica adequada para o caso dessa gestante.
Contempla com precisão o tratamento para sífilis latente de duração indeterminada (3 doses semanais de 2,4 milhões UI) e controle mensal, a abordagem terapêutica da anemia leve (Hb 10,5 g/dL) com 4 comprimidos/dia de sulfato ferroso e reavaliação em 60 dias, além do rastreio e conduta pós-parto corretos para gestante Rh negativa.
Dose única de penicilina benzatina aplica-se apenas à sífilis primária, secundária ou latente recente (< 1 ano); para tempo indeterminado, são 3 doses. O controle de VDRL na gestante é mensal, não trimestral. Além disso, a profilaxia com anti-D ocorre se o RN for Rh positivo, não Rh negativo.
O seguimento sorológico da sífilis na gestação é mensal, não trimestral. A dose de sulfato ferroso deve ser terapêutica (anemia instalada com Hb 10,5 g/dL), e o teste de avidez não é indicado quando o IgM para toxoplasmose é não reagente.
O esquema de penicilina para sífilis não é feito em 2 semanas (são 1 ou 3 doses). A reposição de ferro deve ser em dose terapêutica de imediato. Além disso, a imunoglobulina anti-D só é indicada se o Coombs indireto for negativo (não sensibilizada); se o Coombs indireto for positivo, a gestante já está aloimunizada e a imunoglobulina perde o efeito profilático.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
A decisão aqui é um combo de três achados do pré-natal:
- –"teste treponêmico para sífilis: reagente com VDRL 1/32" e "não possui sorologias prévias": sífilis de duração indeterminada, exigindo penicilina benzatina 7,2 milhões UI dividida em 3 doses semanais (2,4 milhões UI por semana) e seguimento com VDRL mensal.
- –"Hb = 10,5 mg/dL": valor abaixo do corte de 11 g/dL, configurando anemia leve, o que muda a conduta de profilaxia para dose de tratamento (120 a 200 mg de ferro elementar/dia, que equivale a cerca de 3 a 4 comprimidos de sulfato ferroso/dia) com reavaliação em 60 dias.
- –"tipagem sanguínea: A-": gestante Rh negativa exige Coombs indireto mensal e, mantendo-se negativo, imunoglobulina anti-D no pós-parto se o recém-nascido for Rh positivo.
Raciocínio clínico
Esta é a clássica questão de pacote de pré-natal da Atenção Básica, na qual precisamos resolver as pendências uma a uma:
Primeiro, a sífilis. A paciente tem teste treponêmico positivo com VDRL 1/32 e sem histórico de tratamento anterior. Pelo Ministério da Saúde, sem documentação de tempo de infecção, classifica-se como sífilis de duração indeterminada ou latente tardia. O tratamento padrão é penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM semanal por 3 semanas consecutivas (total de 7,2 milhões UI). O controle de cura na gestação é rigoroso e obrigatoriamente mensal até o parto.
Segundo, o sangue materno. Gestante Rh negativa não sensibilizada (sem relato prévio) deve ter Coombs indireto solicitado no primeiro trimestre e repetido mensalmente (a partir de 24-28 semanas pelo Ministério da Saúde, ou mensalmente nas rotinas gerais). Não havendo aloimunização, faz-se imunoglobulina anti-D após o parto se o recém-nascido for Rh positivo (ou profilaticamente com 28 semanas).
Terceiro, a hematologia. Gestante no 1º trimestre com Hb 10,5 g/dL tem anemia ferropriva (ponto de corte do MS: Hb < 11 g/dL). Não se prescreve dose profilática (1 comprimido/dia); prescreve-se dose de tratamento (3 a 4 comprimidos/dia, totalizando 120-200 mg de ferro elementar) e repete-se o hemograma em 30 a 60 dias.
Quarto, a toxoplasmose: IgG reagente e IgM não reagente traduzem imunidade prévia adquirida. Não há indicação de teste de avidez e não se repete a sorologia.
Por que acontece
A treponematose não tratada atravessa a barreira hematoplacentária a partir do segundo trimestre com alto risco de abortamento, óbito fetal e malformações congênitas, e a penicilina benzatina é o único antibiótico comprovadamente eficaz em tratar simultaneamente o binômio materno-fetal.
A anemia fisiológica da gestação decorre de hemodiluição, mas valores de Hb < 11 g/dL indicam depleção dos estoques de ferro que compromete a oxigenação tecidual e o desenvolvimento fetal, exigindo reposição terapêutica.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023) e Febrasgo:
- –Sífilis: Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM, semanal, por 3 semanas (dose total: 7,2 milhões UI). Intervalo máximo permitido entre as doses: 7 a 9 dias; se passar de 14 dias, o esquema deve ser reiniciado. VDRL de controle mensal. Notificar e tratar a parceria sexual concomitantemente.
- –Anemia leve (Hb 8 a 10,9 g/dL): Sulfato ferroso em dose terapêutica (120 a 200 mg de ferro elementar ao dia = 3 a 4 comprimidos de 200 mg), 1 hora antes das refeições, com reavaliação laboratorial em 30 a 60 dias.
- –Isoimunização Rh: Tipagem A-, solicitar Coombs indireto com seguimento e aplicar Imunoglobulina anti-D 300 µg até 72 horas pós-parto se RN Rh positivo (com teste de Coombs direto negativo no cordão).
O que NÃO fazer: nunca usar eritromicina, azitromicina ou doxiciclina para tratar sífilis em gestantes, pois não tratam o feto; nunca solicitar teste de avidez para toxoplasmose quando o IgM for negativo.
Como isso cai nas provas
Questões de triagem pré-natal costumam juntar múltiplos exames alterados para exigir condutas simultâneas. As confusões mais recorrentes:
- –Sífilis recente vs. Sífilis tardia/indeterminada: o discriminador é o tempo de evolução conhecido. Se menor que 1 ano, dose única de 2,4 milhões UI; se indeterminada ou > 1 ano, 3 doses semanais (total 7,2 milhões UI).
- –Toxoplasmose IgG+ / IgM- vs. IgG+ / IgM+: se IgM é negativo, a paciente é imune e o caso está encerrado; o teste de avidez só existe se IgM for positivo no 1º trimestre (até 16 semanas).
- –Anemia profilática (Hb ≥ 11 g/dL = 40 mg de ferro elementar/dia) vs. Tratamento (Hb 8-10,9 g/dL = 120-200 mg de ferro elementar/dia).
Para memorizar
- –Sífilis indeterminada na gestante: Penicilina benzatina 2,4 mi UI/sem por 3 semanas + VDRL mensal
- –Único tratamento adequado da sífilis na gestação: Penicilina benzatina
- –Hb < 11 g/dL no 1º trimestre: dose de tratamento (3 a 4 comprimidos/dia de sulfato ferroso) e repetir em 30-60 dias
- –Rh negativo: Coombs indireto; anti-D pós-parto se RN Rh+
- –Toxoplasmose IgG+ e IgM-: paciente imune, não faz avidez e não repete sorologia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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