O que decide a resposta

"No exame físico, o médico plantonista constata colo pérvio no toque bimanual, útero compatível com 10 semanas de gravidez e sangramento vivo com saída de material sugestivo de restos ovulares."

O achado de colo pérvio associado à eliminação de restos ovulares define o diagnóstico de abortamento em evolução (ou incompleto), excluindo imediatamente a ameaça de abortamento, que obrigatoriamente mantém o colo impérvio (fechado). Estando a paciente clinicamente estável e no primeiro trimestre (≤ 12 semanas), a abordagem envolve decisão compartilhada entre conduta expectante ou esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento da primeira metade da gestação com dor pélvica tipo cólica. O exame físico é o divisor de águas:

• –Colo pérvio (dilatado) + restos ovulares exteriorizados = abortamento em curso / em evolução.

Vamos ao diagnóstico diferencial das hemorragias do primeiro trimestre:

• –Ameaça de abortamento: o colo uterino permanece estritamente fechado, o volume uterino é compatível com a idade gestacional e não há eliminação de tecido ovular.
• –Abortamento completo: a paciente já expulsou todo o conteúdo, a dor cessa, o sangramento diminui acentuadamente e o colo pode já estar fechado ou puntiforme, com útero menor que o esperado para a data.
• –Gravidez ectópica: cursa com dor anexial localizada/descompressão dolorosa, colo impérvio e ausência de restos intrauterinos saindo pelo colo.
• –Doença trofoblástica gestacional: cursa frequentemente com útero desproporcionalmente maior que a idade gestacional, eliminação clássica de vesículas em "cacho de uva" e níveis de beta-hCG muito acima do esperado.

Como a paciente encontra-se hemodinamicamente estável (normotensa, normocárdica), a conduta humanizada e técnica preconizada permite orientar a paciente sobre as opções de esvaziamento imediato (dando preferência à AMIU em gestações até 12 semanas) versus conduta expectante.

Por que acontece

As contrações miometriais dolorosas promovem a dilatação cervical (colo pérvio) e o descolamento mecânico da placenta/trofoblasto da decídua basal. A rotura dos vasos uteroplacentários gera o sangramento vermelho vivo e exterioriza o concepto e as membranas ovulares através do canal cervical dilatado.

Conduta

Segundo as diretrizes da Febrasgo e do Ministério da Saúde (Atenção Humanizada ao Abortamento):

• –Em gestações até 12 semanas com abortamento incompleto/em evolução e estabilidade hemodinâmica, o esvaziamento uterino de escolha é a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU), reservando-se a curetagem uterina para quando a AMIU não estiver disponível ou for contraindicada.
• –A conduta expectante pode ser oferecida para mulheres clinicamente estáveis, sem infecção e devidamente orientadas sobre sinais de alarme e retorno.
• –Explicar a situação de forma clara e acolhedora, respeitando a autonomia da paciente na escolha terapêutica.
• –Solicitar tipagem sanguínea e Coombs indireto: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada, administrar imunoglobulina anti-D (300 µg ou 150 µg até 12 semanas) nas primeiras 72 horas.

O que NÃO fazer: prescrever apenas repouso domiciliar (conduta restrita à ameaça de abortamento com colo fechado) ou internar para fazer ultrassonografia esperando "útero vazio", já que o colo está aberto com sangramento ativo e restos no canal.

Como isso cai nas provas

O tema "sangramento da primeira metade da gestação" costuma ser cobrado no formato de diagnóstico diferencial direto ou escolha de conduta com base no exame especular e toque bimanual. As três principais confusões são:

• –Ameaça de abortamento: o discriminador absoluto é o colo impérvio (fechado) e ausência de perda tecidual.
• –Gravidez ectópica: o discriminador é a dor pélvica lateralizada com colo fechado e massa anexial ao ultrassom, sem eliminação de restos ovulares.
• –Mola hidatiforme: o discriminador é o útero maior que o esperado para a idade gestacional e a saída de vesículas claras ("suco de ameixa" ou "cachos de uva").