Uma mulher com 60 anos, cuja menopausa ocorreu há 8 anos, G2P2, procura a unidade de saúde queixando-se de ter apresentado três episódios de sangramento transvaginal de pequena quantidade nos últimos 2 meses. O exame citopatológico do colo uterino realizado há 6 meses apresentou células escamosas e glandulares e foi negativo para neoplasias. A história patológica pregressa da paciente incluía apenas dislipidemia. O resultado do exame de ecografia transvaginal evidenciou endométrio irregular com 8 mm de espessura. O IMC era de 32 e o exame do abdome e pelve normal. Para condução desse caso, o médico deve
Em mulher na pós-menopausa com sangramento e endométrio espessado (8 mm), a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida é o exame de escolha para estudo histopatológico da cavidade uterina.
A terapia hormonal com estrogênio e progesterona é absolutamente contraindicada na vigência de sangramento uterino anormal não investigado e suspeita de neoplasia endometrial.
O ácido tranexâmico apenas mascararia o sangramento sem diagnosticar a etiologia subjacente, e o exame citopatológico do colo uterino não é o método adequado para investigar doenças do corpo endometrial.
A histerectomia não deve ser indicada sem confirmação histopatológica prévia de neoplasia ou hiperplasia com atipia, pois o resultado anatomopatológico define o tipo de cirurgia e o estadiamento.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Três episódios de sangramento transvaginal de pequena quantidade" em paciente na pós-menopausa somado a "endométrio irregular com 8 mm de espessura".
Na mulher na pós-menopausa com sangramento e sem terapia hormonal, o limite de normalidade do eco endometrial é de ≤ 4 mm. Nosso número é 8 mm, o que obriga a investigação histológica imediata com histeroscopia diagnóstica para afastar hiperplasia atípica e câncer de endométrio.
Raciocínio clínico
Todo sangramento pós-menopausa é suspeito para câncer de endométrio até que se prove o contrário, embora a causa mais frequente no cômputo geral seja a atrofia endometrial.
Nossa paciente tem fatores de risco clássicos para proliferação endometrial: 60 anos e obesidade (IMC = 32 kg/m²). O ultrassom transvaginal de triagem mostrou espessura de 8 mm com padrão irregular, ultrapassando com folga a linha de corte de 4 mm para mulheres sintomáticas sem reposição hormonal.
O que fazer a seguir? O próximo passo é obter amostragem tecidual sob visão direta. A histeroscopia com biópsia dirigida é o método de escolha porque permite avaliar a cavidade, afastar pólipos focais e biopsiar exatamente as áreas suspeitas.
Por que não indicar histerectomia direta? Porque cirurgia oncológica exige diagnóstico histopatológico prévio para planejamento cirúrgico e estadiamento adequado.
Por que acontece
O tecido adiposo em excesso converte androstenediona em estrona pela ação da enzima aromatase periférica.
Sem a oposição periódica da progesterona (já que não há mais ovulação na menopausa), o estímulo estrogênico contínuo induz proliferação desordenada do endométrio, predispondo à hiperplasia e à transformação maligna.
Conduta
A conduta recomendada pela FEBRASGO e pelo ACOG para sangramento pós-menopausa com eco endometrial > 4 mm é a avaliação endometrial histológica, sendo a histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida a modalidade padrão-ouro.
O que NÃO fazer: nunca prescrever medicação sintomática (como ácido tranexâmico) ou terapia hormonal às cegas sem excluir adenocarcinoma de endométrio.
Também não se deve indicar histerectomia de imediato sem confirmação anatomopatológica prévia.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece como algoritmo de conduta diante de sangramento pós-menopausa. Duas confusões clássicas:
- –Atrofia endometrial vs. Câncer de endométrio: o discriminador é a espessura endometrial ao ultrassom (≤ 4 mm confirma atrofia e permite conduta expectante; > 4 mm exige biópsia).
- –Mulher sintomática vs. Mulher assintomática: na paciente com sangramento, o ponto de corte para biópsia é > 4 mm; no achado ultrassonográfico puramente incidental em paciente assintomática, o ponto de corte sobe para > 11 mm antes de indicar propedêutica invasiva.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa sem TRH: corte do endométrio é 4 mm
- –Eco endometrial > 4 mm ou irregular = biópsia endometrial obrigatória
- –Padrão-ouro para avaliação da cavidade e biópsia: histeroscopia diagnóstica
- –Obesidade é fator de risco por conversão periférica em estrogênio (aromatase)
- –Diagnóstico tecidual sempre antes de qualquer indicação de histerectomia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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