O que decide a resposta

"Apresentava sinais clínicos de choque. Foi iniciada reanimação volêmica por via periférica ainda durante o transporte..." A regra de ouro na emergência pediátrica é manter a rota mais rápida e segura: acessos venosos periféricos de maior calibre possível e expansão com cristaloide isotônico aquecido na dose de 20 mL/kg (para 25 kg = 500 mL em bolus).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 7 anos atropelada, com dor abdominal e choque hemorrágico descompensado até que se prove o contrário.

Na abordagem da circulação com controle da hemorragia no trauma pediátrico, a obtenção da via vascular segue uma hierarquia estrita de rapidez e segurança:

1. Veias periféricas (duas punções em membros superiores ou locais acessíveis);

2. Via intraóssea (geralmente em tíbia proximal), indicada imediatamente se houver falha após duas tentativas de punção periférica ou decorridos 90 segundos;

3. Acesso venoso central ou dissecção venosa, reservados apenas para falha das vias anteriores, por serem técnicas demoradas e de maior morbidade em crianças em choque.

Quanto ao fluido infundido, a ressuscitação inicial no choque hipovolêmico exige cristaloide isotônico puro (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%). O uso de solução glicofisiológica é formalmente contraindicado nessa fase, pois induz diurese osmótica, hiperglicemia e hiponatremia.

Por que acontece

A solução de infusão deve ser aquecida (a cerca de 37°C a 39°C) porque a criança perde calor rapidamente pela elevada relação entre área de superfície corporal e peso. O choque associado à infusão de líquidos frios desencadeia hipotermia, perpetuando a tríade letal do trauma (hipotermia, acidose e coagulopatia).

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Garantir dois acessos venosos periféricos calibrosos (ou punção intraóssea precoce se falhar o acesso periférico);
• –Administrar bolus inicial de cristaloide isotônico aquecido a 20 mL/kg EV/IO em alíquota rápida (neste caso, 25 kg × 20 mL/kg = 500 mL);
• –Reavaliar os sinais vitais e a perfusão tecidual após o bolus;
• –Se a criança mantiver instabilidade hemodinâmica (resposta transitória ou não resposta), iniciar precocemente transfusão de hemoderivados na dose de 10 a 20 mL/kg (ou ativar protocolo de transfusão maciça pediátrico com sangue total ou proporção balanceada 1:1:1);
• –O que NÃO fazer: Não utilizar soluções glicosadas/glicofisiológicas na expansão volêmica aguda e não atrasar a reanimação tentando acesso central antes de esgotar periférico e intraósseo.

Como isso cai nas provas

O tema choque pediátrico no trauma costuma ser cobrado em questões de conduta prática, frequentemente explorando duas confusões:

• –Punção intraóssea vs. Acesso venoso central: se a veia periférica for perdida ou falhar, a conduta de escolha imediata na criança é a via intraóssea (rápida, segura e de alto fluxo), e não a punção de subclávia/jugular.
• –Solução glicofisiológica vs. Cristaloide isotônico: a solução glicofisiológica é indicada na manutenção basal pediátrica (fórmula de Holliday-Segar), enquanto a expansão de choque traumático exige Ringer Lactato ou SF 0,9%.