O que decide a resposta

"Hematêmese e de melena", paciente natural do "interior da Bahia" e que "toma banho em rios onde habitam caramujos". A combinação de epidemiologia clássica para Schistosoma mansoni com hemorragia digestiva alta varicosa define a forma hepatoesplênica da esquistossomose.

A investigação inicial exige confirmar a etiologia (pesquisa de ovos nas fezes por Kato-Katz), avaliar a repercussão parenquimatosa e hemodinâmica portal (ultrassonografia abdominal) e identificar a fonte do sangramento (endoscopia digestiva alta).

Raciocínio clínico

O caso traz a clássica hipertensão portal pré-sinusoidal por esquistossomose. O paciente apresenta sangramento digestivo alto (hematêmese/melena) e desconforto abdominal após exposição crônica em área endêmica.

O que mais poderia ser? Cirrose hepática por álcool ou vírus C também cursa com hemorragia digestiva alta varicosa, mas a história de banho de rio em área endêmica aponta diretamente para esquistossomose; ademais, a esquistossomose tipicamente preserva a função de síntese hepática (ao contrário da cirrose descompensada grave). Úlcera péptica cursa com sangramento, mas não explica a epidemiologia e a esplenomegalia/hipertensão portal subjacentes.

Para fechar o diagnóstico e estratificar a fase crônica com sangramento, a sequência inicial deve ser: ultrassonografia de abdome (padrão para ver fibrose periportal de Symmers e dilatação portal/esplênica), EDA (diagnóstica e terapêutica para varizes esofagogástricas) e exame protoparasitológico de fezes (método Kato-Katz para detecção de ovos).

Por que acontece

Os ovos de S. mansoni embolizam nos ramos intra-hepáticos da veia porta, desencadeando uma reação granulomatosa crônica com fibrose periportal (fibrose de Symmers ou em "cachimbo de gesso").

Esse processo obstrui o fluxo pré-sinusoidal sem destruir os hepatócitos, gerando hipertensão portal grave com formação de varizes de esôfago e consequente hemorragia digestiva alta, mantendo a função de síntese hepática relativamente preservada.

Conduta

A abordagem da forma hepatoesplênica sangrante combina estabilização, diagnóstico/estratificação e tratamento antiparasitário, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde:

• –Estabilização hemodinâmica imediata e EDA precoce (nas primeiras 12-24 h) com ligadura elástica de varizes esofágicas.
• –Praziquantel 50 mg/kg, dose única por via oral, para erradicação do helminto após estabilização do quadro agudo.
• –Profilaxia secundária de sangramento com betabloqueador não seletivo (propranolol) associado a sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes.

Não realizar biópsia hepática de rotina nem indicar métodos invasivos ou de alto custo (como ressonância magnética) na abordagem inicial, pois a USG associada à clínica e parasitológico é suficiente e padrão-ouro para estadiamento morfológico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico-epidemiológico ou escolha de propedêutica e tratamento na forma crônica. O examinador busca confundir a esquistossomose com outras causas de hipertensão portal:

• –Cirrose hepática: o discriminador é a disfunção de síntese hepatocelular marcante (queda acentuada de albumina, alargamento de RNI/TP) e etiologia viral/metabólica/alcoólica, enquanto a esquistossomose pura apresenta hipertensão portal pré-sinusoidal com parênquima funcionante preservado e fibrose periportal típica à ultrassonografia.
• –Calazar (Leishmaniose visceral): também dá hepatoesplenomegalia em áreas endêmicas, mas o discriminador é a pancitopenia febril com hipergamaglobulinemia policlonal importante, sem a fibrose periportal de Symmers.