O que decide a resposta

"A caderneta vacinal registra a aplicação de 3 doses da vacina antitetânica, com intervalos mensais, realizada há 3 anos." Em ferimentos graves ou de alto risco (como queimaduras de segundo grau), o corte para indicar reforço vacinal é de ≥ 5 anos desde a última dose. Como nosso paciente tem esquema completo e a última dose foi há 3 anos (< 5 anos), ele não recebe nenhuma intervenção no momento: nem vacina, nem soro.

Raciocínio clínico

A profilaxia antitetânica pós-exposição exige avaliar duas variáveis: o tipo de ferimento e o histórico vacinal prévio.

Primeiro, classificamos o ferimento: queimaduras de segundo e terceiro graus são consideradas ferimentos com alto risco de tétano (tetanogênicos).

Segundo, analisamos a imunização: nosso paciente é imunocompetente e tem o esquema básico completo com 3 doses documentadas. Para feridas de alto risco, quem tem esquema completo só precisa de reforço com a vacina (dT) se a última dose tiver ocorrido há 5 anos ou mais. A imunização passiva (soro antitetânico — SAT, ou imunoglobulina — IGHAT) é reservada a quem tem esquema incompleto/desconhecido ou a indivíduos imunodeprimidos graves, não sendo indicada aqui.

Por que acontece

A resposta imunológica secundária após 3 doses de toxoide tetânico confere títulos protetores de anticorpos IgG neutralizantes por vários anos. Em lesões de alto risco, adota-se a margem de segurança de 5 anos porque, abaixo desse intervalo, os níveis circulantes de antitoxina permanecem suficientes para neutralizar a tetanospasmina antes de sua fixação no sistema nervoso central.

Conduta

Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica do Tétano Acidental (Ministério da Saúde):

• –Não administrar vacina antitetânica (dT).
• –Não administrar imunização passiva (SAT ou IGHAT).
• –Realizar limpeza mecânica rigorosa e desbridamento adequado das feridas térmicas, fundamentais para reduzir o potencial anaeróbio do tecido desvitalizado.

O que NÃO fazer: prescrever soro ou imunoglobulina antitetânica de rotina em pacientes vacinados. O SAT carrega risco de anafilaxia e doença do soro, sendo completamente contraindicado quando há imunidade prévia demonstrada.

Como isso cai nas provas

Profilaxia do tétano costuma aparecer como questão direta de tomada de decisão em pronto-socorro. O examinador altera o tempo da última dose ou o histórico vacinal para testar os seguintes pontos de corte:

• –Ferimento de risco com última dose entre 5 e 10 anos: o discriminador é indicar apenas o reforço vacinal, sem soro.
• –Ferimento de risco com esquema incerto ou < 3 doses: o discriminador é a associação obrigatória de vacina + imunização passiva (SAT ou IGHAT).
• –Ferimento limpo/superficial: o corte para reforço vacinal sobe de 5 para ≥ 10 anos, e nunca se usa imunização passiva em imunocompetentes.