O que decide a resposta

"Ferimento com arma branca na região axilar direita", "pressão arterial de 60 x 10 mmHg, frequência cardíaca de 140 bpm", "macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular em hemitórax direito" e "reposição volêmica sem débito urinário".

A combinação de trauma torácico penetrante com síndrome de derrame pleural maciço (hemotórax) e choque hemorrágico classe IV refratário impõe o controle cirúrgico imediato da fonte hemorrágica: toracotomia de emergência.

Raciocínio clínico

A região axilar é rica em estruturas vasculares nobres (vasos axilares, ramos subclávios, vasos torácicos internos e intercostais). A abolição do murmúrio vesicular acompanhada de macicez à percussão fecha o diagnóstico clínico de hemotórax.

O paciente encontra-se em choque hemorrágico gravíssimo (classe IV: PAS 60 mmHg, pulso filiforme, rebaixamento/agitação, anúria), que não responde à ressuscitação volêmica inicial.

O que mais entra no diferencial das ameaças imediatas à vida no trauma torácico?

• –Pneumotórax hipertensivo: cursa com choque obstrutivo e ausência de MV, mas apresentaria hipertimpanismo à percussão e turgência jugular.
• –Tamponamento cardíaco: cursa com choque, bulhas hipofonéticas e turgência jugular, mas com murmúrio vesicular preservado e percussão normal.

Em vigência de choque hemorrágico refratário com sangramento intratorácico ativo, qualquer atraso para exames de imagem ou drenagem isolada é deletério — a hemostasia exige abordagem cirúrgica aberta imediata.

Por que acontece

A transecção ou laceração de vasos de alto fluxo (hilares, axilares ou intercostais) gera sangramento rápido e volumoso para a cavidade pleural. Esse acúmulo de sangue colapsa o parênquima pulmonar (gerando macicez e abolição do murmúrio) e causa hipovolemia crítica associada à redução do retorno venoso, resultando em colapso hemodinâmico que não cede à reposição volêmica sem hemostasia cirúrgica mecânica.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025), a conduta mandatória é a toracotomia de emergência (na sala de trauma ou em centro cirúrgico imediato) associada à ativação de protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 ou sangue total) e ácido tranexâmico na dose de 1 g EV em bólus (nos primeiros 10 minutos) seguido de 1 g EV em infusão por 8 horas.

O que NÃO fazer:

• –Não transportar o paciente para radiografia ou tomografia: paciente hemodinamicamente instável não sai da sala de emergência para setor de imagem.
• –Não postergar a toracotomia tentando "estabilizar clinicamente" com cristaloides: em sangramento arterial ativo, infusão agressiva de fluidos piora a tríade letal (coagulopatia, acidose e hipotermia) por hemodiluição.
• –Não realizar punção torácica com agulha (toracocentese): a punção é descompressiva para pneumotórax hipertensivo; no hemotórax maciço instável, a intervenção definitiva é a toracotomia.

Como isso cai nas provas

As questões de trauma torácico frequentemente trazem a tríade clássica das lesões com risco iminente de morte para você diferenciar pelo exame físico e pela conduta:

• –Hemotórax maciço vs. Pneumotórax hipertensivo: o discriminador semiológico é a percussão (macicez no hemotórax; hipertimpanismo no pneumotórax).
• –Hemotórax maciço vs. Tamponamento cardíaco: o discriminador é a ausculta pulmonar (abolida no hemitórax afetado no hemotórax; preservada bilateralmente no tamponamento).
• –Indicação clássica de toracotomia no hemotórax: débito imediato na drenagem em selo d'água ≥ 1.500 mL (ou > 1/3 da volemia) OU débito contínuo de ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas, OU choque hemorrágico refratário por trauma penetrante torácico.