O que decide a resposta

"A pressão arterial é de 140 x 95 mmHg, confirmada após quinze minutos de repouso" em uma paciente na 35ª semana de gestação, previamente normotensa e com ganho ponderal rápido (3 kg em 2 semanas).

A hipertensão arterial que surge após a 20ª semana levanta a hipótese principal de pré-eclâmpsia, mas a confirmação diagnóstica exige demonstrar proteinúria significativa (fita reagente ≥ 1+, proteinúria de 24h ≥ 300 mg ou relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 mg/mg) ou disfunções de órgãos-alvo maternos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente era previamente hígida e desenvolveu elevação pressórica (PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg) no terceiro trimestre, acompanhada de ganho de peso súbito e edema acentuado — achados que sugerem retenção hídrica por disfunção endotelial sistêmica.

O diagnóstico diferencial imediato inclui:

• –Hipertensão gestacional: seria o diagnóstico se a propedêutica armada excluir proteinúria e qualquer sinal de disfunção orgânica ou sofrimento fetal.
• –Hipertensão arterial crônica: descartada pelo histórico de medidas pressóricas prévias normais antes e na primeira metade da gestação.
• –Emergência hipertensiva / Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: exigiria níveis pressóricos ≥ 160 × 110 mmHg ou sintomas iminentes (cefaleia refratária, alterações visuais, epigastralgia), ausentes no caso.

Portanto, diante de uma suspeita de pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade imediatos, o passo fundamental é a investigação laboratorial completa para definir o diagnóstico e estratificar a gravidade.

Por que acontece

Ocorre falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas, gerando hipóxia placentária e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, com vasoespasmo, aumento da permeabilidade vascular (edema súbito e ganho de peso) e lesão glomerular (endoteliose capilar glomerular), levando à proteinúria.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo (2023) e do Ministério da Saúde, a paciente com PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas deve realizar avaliação materno-fetal imediata:

• –Exames laboratoriais: relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina (ou proteinúria de 24h), hemograma com plaquetas, creatinina sérica, transaminases (AST/ALT), bilirrubinas e DHL.
• –Avaliação fetal: cardiotocografia basal e ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria.

O que NÃO fazer: não indicar interrupção imediata da gestação nem prescrever anti-hipertensivos parenterais de ação rápida ou sulfato de magnésio neste momento, pois a paciente não apresenta crise hipertensiva (PA ≥ 160 × 110 mmHg) nem sinais de iminência de eclâmpsia. Na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, a conduta é conservadora com vigilância materno-fetal até 37 semanas.

Como isso cai nas provas

As síndromes hipertensivas da gestação costumam ser cobradas na diferenciação entre as formas clínicas e na definição do momento do parto. As principais distinções cobradas são:

• –Pré-eclâmpsia vs. Hipertensão Gestacional: o discriminador é a presença de proteinúria significativa (relação P/C ≥ 0,3 mg/mg ou ≥ 300 mg/24h) ou disfunção de órgão-alvo (plaquetas < 100.000/mm³, creatinina > 1,1 mg/dL, transaminases elevadas ao dobro do valor de referência).
• –Hipertensão Crônica vs. Hipertensão Gestacional/Pré-eclâmpsia: o discriminador cronológico é o limite de 20 semanas de idade gestacional (antes de 20 semanas = crônica; após 20 semanas = gestacional ou pré-eclâmpsia).