O que decide a resposta

"Vômitos intensos, em jato e de conteúdo leitoso", "presença de pequena massa móvel palpável em epigástrio" e o laboratório com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica (pH 7,58, Cl⁻ 80 mEq/L, K⁺ 3,0 mEq/L e HCO₃⁻ 36 mEq/L). Esse conjunto fecha o diagnóstico inequívoco de estenose hipertrófica de piloro (EHP), cuja conduta definitiva é a correção cirúrgica após a estabilização hidroeletrolítica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem (típico entre 3 a 8 semanas de vida) com vômitos pós-prandiais não biliares progressivos, perda ponderal e a clássica oliva pilórica palpável ao exame físico.

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) não causa massa epigástrica palpável nem distúrbio metabólico dessa magnitude com desidratação grave; a cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) não tem indicação aqui.

Erros inatos do metabolismo podem cursar com vômitos e letargia no período neonatal, mas costumam apresentar acidose metabólica com ânion-gap aumentado ou hiperamonemia, exatamente o oposto da alcalose observada.

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) tipicamente manifesta-se com diarreia, fezes com sangue/muco ou lesões cutâneas, sem estenose mecânica palpável.

Portanto, o diagnóstico é puramente obstrutivo mecânico gastrointestinal alto: o tratamento exige reidratação prévia com ressuscitação volêmica e posterior piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt.

Por que acontece

A hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares circular e longitudinal do piloro causam obstrução mecânica ao esvaziamento gástrico.

Os vômitos gástricos repetidos provocam perda maciça de água, ácido clorídrico (H⁺ e Cl⁻) e potássio. O rim, na tentativa de reter volume e sódio estimulado pela aldosterona, excreta mais H⁺ e K⁺ nos túbulos distais (paradoxo da acidúria paradoxal na fase tardia), consolidando a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Conduta

A estenose hipertrófica de piloro não é uma emergência cirúrgica, mas sim uma emergência clínica/hidroeletrolítica.

A conduta inicial imediata é a ressuscitação volêmica com solução cristaloide isotônica (Soro Fisiológico 0,9%), seguida de hidratação venosa com reposição de cloreto de potássio (KCl) e glicose até a normalização do pH (≤ 7,45), do bicarbonato (< 30 mEq/L) e do cloro (> 100 mEq/L).

Após compensação clínica completa, realiza-se a piloromiotomia a Fredet-Ramstedt (por via aberta ou videolaparoscópica).

O que NÃO fazer: nunca levar o paciente desidratado e com alcalose grave imediatamente ao centro cirúrgico. A anestesia geral na vigência de alcalose metabólica severa e hipocalemia cursa com alto risco de arritmias cardíacas e apneia pós-operatória prolongada.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente de duas formas: o reconhecimento da tríade clássica (vômitos em jato não biliares + oliva pilórica + alcalose hipoclorêmica) ou a pegadinha sobre a prioridade de conduta (estabilizar antes de operar). Confusões comuns:

• –DRGE grave: vômitos frequentes, porém sem oliva pilórica, sem alcalose metabólica hipoclorêmica e responsivos ao manejo clínico/postural.
• –Obstrução duodenal congênita / Má rotação com vólvulo: os vômitos são tipicamente biliares (esverdeados), enquanto na EHP a obstrução é pré-ampular, logo o vômito é puramente leitoso/gástrico.