O que decide a resposta

"Todos os pulsos presentes, cheios e simétricos" somado a "presença de lesão ulcerada de 3 cm (...) com hiperqueratose local e com tecido de granulação central em região plantar". A presença de pulsos normais descarta etiologia isquêmica primária e confirma uma úlcera puramente neuropática (mal perfurante plantar), cujo tratamento baseia-se em *alívio da sobrecarga mecânica (offloading) e cuidados locais com curativos

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de mal perfurante plantar: localização em proeminência óssea de apoio (cabeça de metatarso), calosidade periférica (hiperqueratose) e ausência de dor local proporcional à lesão. O leito com tecido de granulação e sem sinais inflamatórios (sem calor, rubor ou secreção purulenta) indica ausência de infecção ativa no momento.

O que mais poderia ser? Uma úlcera isquêmica por Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) apresentaria dor ao repouso, pulsos periféricos diminuídos ou ausentes, leito necrótico/pálido e localização em extremidades distais de pododáctilos ou bordas do pé, o que não ocorre aqui.

Uma úlcera venosa ocorreria na região perimaleolar associada a edema, estase e dermatite ocre, sendo tratada com terapia compressiva (contraindicada na suspeita de doença arterial ou em neuropatia grave sem suporte venoso primário). Sem indicação cirúrgica reconstrutiva imediata ou enxertia (pois a prioridade inicial é desbridamento do calo e alívio pressórico), a conduta correta é o cuidado local associado à adaptação do calçado para redistribuição de carga.

Por que acontece

A hiperglicemia crônica leva à neuropatia periférica mista. A perda da sensibilidade protetora dolorosa permite microtraumatismos repetitivos indolores no ponto de maior pressão plantar, enquanto a neuropatia autonômica causa anidrose e hiperqueratose, culminando em lesão de partes moles de dentro para fora sob a calosidade.

Conduta

Conforme as diretrizes do IWGDF 2023 (International Working Group on the Diabetic Foot):

• –Alívio da pressão mecânica (offloading): adaptação de calçados terapêuticos, palmilhas personalizadas ou órteses de alívio
• –Manejo local: desbridamento cortante regular da hiperqueratose periférica e curativo adequado mantendo meio úmido estéril.
• –O que NÃO fazer: não indicar revascularização ou simpatectomia (pulsos são palpáveis e cheios); não iniciar antibiótico empírico (lesão não infectada); não aplicar terapia compressiva inelástica (sem componente venoso).

Como isso cai nas provas

O tema pé diabético costuma cobrar a distinção entre componente neuropático e isquêmico para definição de conduta. Principais confusões:

• –Úlcera isquêmica (DAOP Crônica): localiza-se na ponta dos dedos ou bordo lateral, é extremamente dolorosa e tem pulsos ausentes/diminuídos (exige revascularização). A neuropática fica na região plantar sobre cabeças de metatarsos e tem pulsos normais (exige offloading).
• –Úlcera venosa: localiza-se no terço inferior da perna/maleolo medial com exsudato abundante e dermatite ocre (trata-se com terapia compressiva). No pé diabético plantar, compressão inelástica não tem indicação.