O que decide a resposta

"Instabilidade à palpação da pelve e hematoma perineal." A combinação de fratura de pelve com hematoma perineal é a apresentação clássica de lesão da uretra posterior ou anterior, o que proíbe a sondagem vesical às cegas e define a uretrocistografia retrógrada como o exame diagnóstico obrigatório antes de qualquer manipulação.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta trauma de alta energia (atropelamento) com anel pélvico instável. Ao exame físico, a presença de hematoma perineal (muitas vezes associada a sangue no meato uretral ou próstata em posição alta) acende o alerta máximo para traumatismo do trato urinário inferior.

Por que não fazer os outros exames?

A tomografia de pelve sem contraste avalia o arcabouço ósseo e hematomas retroperitoneais, mas não demonstra pequenas roturas uretrais nem diferencia laceração parcial de total.

A ultrassonografia (FAST) é excelente para buscar líquido livre intra-abdominal na sala de emergência, mas tem resolução nula para lesões do trajeto uretral.

Já a cistostomia suprapúbica é uma conduta terapêutica (drenagem de urina quando há lesão confirmada ou retenção urinária aguda), não o método de imagem diagnóstico inicial.

Portanto, o primeiro passo após estabilizar a via aérea, ventilação e circulação é realizar a uretrocistografia retrógrada, injetando contraste iodado pelo meato uretral sob radioscopia/radiografia para confirmar ou descartar o extravasamento.

Por que acontece

No trauma contuso de pelve com fratura dos ramos púbicos ou diástase da sínfise, a fáscia endopélvica e os ligamentos puboprostáticos sofrem tração violenta, cisalhando a uretra membranosa (lesão de uretra posterior).

O sangue e a urina extravasados dissecam planos fasciais perineais (fáscia de Buck e de Colles), produzindo o hematoma perineal característico e a equimose escrotal.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da American Urological Association (AUA):

• –O que NÃO fazer: nunca tentar sondagem vesical às cegas (cateter de Foley) na presença de sinais de lesão uretral (sangue no meato, hematoma perineal/escrotal, próstata flutuante ou fratura pélvica instável). A tentativa às cegas pode converter uma laceração uretral parcial em rotura completa e criar falsos trajetos.
• –O que fazer: uretrografia/uretrocistografia retrógrada (injeção de 20 a 30 mL de contraste hidrossolúvel no meato externo). Se o exame mostrar uretra íntegra, a sondagem vesical pode ser realizada com segurança. Se houver rotura uretral, a bexiga deve ser descompressa via cistostomia suprapúbica percutânea ou aberta.

Como isso cai nas provas

O trauma uretral costuma ser cobrado em questões que colocam uma armadilha para o aluno passar a sonda vesical de alívio ou de demora antes da hora. Principais confusões:

• –Passagem de cateter de Foley às cegas: discriminador = presença de sangue no meato, hematoma perineal/escrotal ou próstata cefalisada. Havendo qualquer um desses sinais, a sondagem fica estritamente suspensa até a realização da uretrografia retrógrada.
• –Tomografia com contraste intravenoso (fase excretora) versus Uretrografia retrógrada: discriminador = o contraste IV é excelente para avaliar o parênquima renal, ureteres e até bexiga (na fase de cistografia por TC), mas não atinge concentração ou pressão luminal suficiente para delimitar adequadamente o lúmen e as roturas da uretra anterior e posterior; a via retrógrada é o padrão.
• –Cistostomia suprapúbica: discriminador = intervenção terapêutica vs. exame diagnóstico. A cistostomia só entra após a confirmação diagnóstica ou na impossibilidade de avaliação com retenção aguda intratável.