Uma mulher com 21 anos apresenta história de cefaleia hemicraniana, pulsátil, precedida por escotomas visuais, de duração de 6 a 10 horas, com fono e fotofobia, com pelo menos um episódio ao mês nos últimos 10 anos. Relata que a privação de sono desencadeia o quadro e que obtém melhora parcial da cefaleia após ingerir analgésico comum. Nega febre ou alteração das características de cefaleia recentemente. Nega outros sintomas associados. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, fácies de dor, está hidratada, corada, com frequência cardíaca de 90 bpm e pressão arterial de 130 x 80 mmHg. Não apresenta alterações no aparelho cardiovascular nem no respiratório. O exame neurológico da paciente encontra-se normal. Diante desse quadro clínico, quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta adequada para a paciente?
O quadro preenche todos os critérios para migrânea com aura (dor unilateral, pulsátil, escotomas e foto/fonofobia), cuja terapia abortiva de escolha para crises com resposta incompleta a analgésicos simples é o uso de triptanos (agonistas 5-HT 1B/1D).
A cefaleia tensional é bilateral, em pressão/aperto, de intensidade leve a moderada, sem aura e sem associação simultânea de fono e fotofobia.
A cefaleia em salvas tem como padrão crises excruciantes, estritamente orbitárias/temporais, que duram de 15 a 180 minutos e vêm acompanhadas de sinais autonômicos cranianos ipsilaterais (como lacrimejamento e rinorreia), para a qual o oxigênio a 100% sob máscara é indicado.
Trata-se de uma cefaleia primária clássica com história de 10 anos de evolução estável e exame físico e neurológico normais, sem nenhum sinal de alarme (red flags) que justifique suspeição de etiologia secundária ou encaminhamento urgente para propedêutica vascular.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"Cefaleia hemicraniana, pulsátil, precedida por escotomas visuais, de duração de 6 a 10 horas, com fono e fotofobia" em paciente jovem, com exame neurológico normal e evolução crônica idêntica há 10 anos. A presença de aura visual típica associada à cefaleia unilateral pulsátil fecha o diagnóstico de migrânea com aura, e a resposta parcial aos analgésicos comuns indica o escalonamento para terapia abortiva específica com triptanos.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche todos os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3) para enxaqueca: dor unilateral, qualidade pulsátil, duração entre 4 e 72 horas (aqui, 6 a 10 horas), foto/fonofobia e piora com fatores rotineiros como privação de sono, além do pródromo característico (escotomas visuais reversíveis em menos de 60 minutos).
O diagnóstico diferencial clínico afasta:
- –Cefaleia do tipo tensional: apresenta dor tipicamente bilateral, em aperto/pressão, de intensidade leve a moderada, sem piora por atividade física rotineira e sem sintomas associados marcantes (não cursa com aura nem foto e fonofobia combinadas).
- –Cefaleia em salvas: dor estritamente unilateral, periorbitária/temporal, de intensidade excruciante, com duração mais curta (15 a 180 minutos) e acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia, miose, ptose).
- –Cefaleia secundária (ex.: malformação vascular): afastada pela cronicidade de 10 anos sem progressão, ausência de sinais de alarme (red flags do mnemônico SNOOP) e exame neurológico absolutamente normal.
Por que acontece
A aura visual decorre da depressão alastrante cortical (uma onda de despolarização neuronal seguida de supressão de atividade que avança pelo córtex occipital). A dor subsequente é mediada pela ativação do sistema trigeminovascular, que libera neuropeptídeos inflamatórios (como CGRP e substância P), causando vasodilatação meníngea dolorosa e hipersensibilização central.
Conduta
Para o tratamento da crise aguda de migrânea moderada a grave ou refratária a analgésicos simples/AINEs, a droga de escolha são os triptanos (agonistas dos receptores 5-HT 1B/1D, como sumatriptano 50–100 mg VO ou zolmitriptano 2,5 mg VO), associados ou não a antieméticos/AINEs.
O que não fazer: não solicitar neuroimagem de rotina para cefaleias primárias típicas com exame neurológico normal e sem sinais de alarme, pois gera custos e radiação desnecessários. Evitar também o uso frequente de opioides e derivados de ergotamina pelo alto risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente no formato de diferenciação entre cefaleias primárias e indicação da terapia abortiva de primeira linha.
- –Cefaleia tensional: dor em aperto, bilateral, sem aura; discriminador é a ausência de náusea grave e a presença de apenas foto OU fonofobia (nunca ambas).
- –Cefaleia em salvas: dor retro-orbitária lancinante; discriminador é a presença de sinais autonômicos parassimpáticos ipsilaterais (ptose, miose, hiperemia conjuntival) e duração curta (≤ 3 horas).
- –Cefaleia secundária / Sinais de alarme (SNOOP): discriminador é o início súbito ("em trovoada"), febre, início recente após os 50 anos, mudança do padrão prévio ou déficit neurológico focal.
Para memorizar
- –Migrânea: unilateral + pulsátil + foto/fonofobia + 4 a 72 horas de duração
- –Aura clássica: visual (escotomas cintilantes), dura de 5 a 60 minutos antes da dor
- –Crise aguda moderada/grave: triptanos precocemente
- –Ausência de sinais de alarme + exame neurológico normal = dispensada neuroimagem
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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