O que decide a resposta

"Visitas frequentes da criança ao sítio, onde anda descalça" associado a "prurido em área periungueal do hálux" e "pápulas ceratóticas com elevação central enegrecida".

Essa tríade fecha o diagnóstico de tungíase (Tunga penetrans, o popular bicho-de-pé), cujo tratamento definitivo é a remoção mecânica/cirúrgica do parasita com agulha ou cureta estéril.

Raciocínio clínico

O paciente é uma criança exposta a solo arenoso em ambiente rural (sítio) sem calçados, localização típica para a penetração da pulga fêmea grávida.

O local de predileção é a região periungueal e as áreas de apoio plantar. A lesão elementar clássica é uma pápula ou nódulo branco-amarelado com um ponto central negro (a porção posterior do abdome do parasita).

O que mais poderia ser?

• –Larva migrans cutânea: também ocorre por andar descalço em solo contaminado, mas forma lesões serpiginosas, eritematosas e pruriginosas (trajetos lineares), não pápulas puntiformes isoladas com orifício central.
• –Verruga viral (plantar): produz hiperceratose com interrupção das linhas de força da pele e pontos escuros múltiplos (capilares trombosados), sem orifício central único nem relação direta aguda com solo rural.
• –Eczema disidrótico: manifesta-se por vesículas pruriginosas profundas ("em grão de sagu") nas faces laterais de dedos ou plantas, de curso recorrente e base imunológica/atópica, sem ponto enegrecido central.

Por que acontece

A fêmea fecundada da pulga Tunga penetrans penetra na epiderme e se hipertrofia ao se alimentar de sangue.

Ela mantém seu polo posterior em contato com o exterior através de um pequeno orifício para respirar, defecar e expelir ovos — o que produz o aspecto clínico característico do ponto negro central. A presença de pústulas decorre de infecção bacteriana secundária (Staphylococcus e Streptococcus) facilitada pela quebra de barreira cutânea e manipulação local.

Conduta

O tratamento de escolha é a enucleação cirúrgica do parasita íntegro com agulha estéril, lanceta ou cureta sob antissepsia rigorosa, seguida de curativo local.

Condutas adicionais obrigatórias:

• –Checar e atualizar a vacinação antitetânica da criança (o orifício cutâneo em ambiente telúrico é clássica porta de entrada para o Clostridium tetani).
• –Higiene local e, se houver infecção bacteriana secundária extensa, antibioticoterapia tópica ou sistêmica.

O que NÃO fazer: tentar expressar a lesão com objetos não esterilizados (como alfinetes caseiros) ou sem técnica asséptica, pois isso rompe o parasita, aumenta a resposta inflamatória e o risco de celulite/tétano.

Como isso cai nas provas

O tema infestações cutâneas costuma ser cobrado como diagnóstico visual/clínico imediato e indicação de manejo na atenção primária. Confusões frequentes:

• –Larva migrans cutânea (Ancylostoma braziliense): o discriminador é a lesão em trajeto serpiginoso e o tratamento medicamentoso com albendazol ou ivermectina (ou tiabendazol tópico em lesões únicas), enquanto a tungíase exige remoção mecânica.
• –Miíase furunculoide (Dermatobia hominis): o discriminador é a presença de nódulo inflamatório com orifício central drenando exsudato serossanguinolento com larva visível e sensação de movimentação, enquanto a tungíase é papuloceratosa periungueal/plantar.
• –Escabiose (Sarcoptes scabiei): o discriminador é o prurido noturno disseminado com pápulas e túneis em dobras interdigitais das mãos, punhos e axilas, poupando a cabeça em adultos e tratada com permetrina tópica a 5%.