Um homem com 46 anos comparece à consulta acompanhado de sua esposa e solicita atestado para justificar 2 dias de ausência no trabalho. Refere que, há 2 dias, apresenta diminuição do apetite, cefaleia, fadiga, tristeza e sentimento de culpa. A esposa refere que ele ingeriu grande quantidade de bebida alcoólica numa festa e que chegou em casa sendo carregado por amigos na noite anterior ao início dos sintomas. Segundo ela, isso costuma acontecer há 1 ano, cerca de 2 vezes ao mês. Após essas situações, o paciente fica bastante entristecido, não quer sair da cama e acaba faltando ao trabalho. Entre os episódios de ingesta de bebida, o paciente trabalha, estuda e tem bom funcionamento familiar e social. Nega comorbidades e uso de medicações. Ao exame físico, não apresenta alterações. Nesse caso, ao final da consulta, o médico deve explicar ao paciente que seu quadro clínico trata-se de
O paciente apresenta consumo episódico excessivo que acarreta prejuízos físicos (cefaleia, mal-estar) e psicossociais/laborais (faltas ao trabalho), caracterizando o padrão de uso nocivo (ou abuso de substância), sem preencher critérios de dependência.
Para o diagnóstico de dependência, seriam necessários critérios como fissura (craving), tolerância, perda de controle do consumo e sintomas clássicos de abstinência, ausentes neste paciente que mantém funcionalidade normal entre os episódios quinzenais.
Os sintomas de tristeza e culpa duram apenas 2 dias e são reativos/secundários à intoxicação alcoólica aguda; o diagnóstico de episódio depressivo exige sintomas persistentes por no mínimo 2 semanas.
A síndrome de abstinência ocorre tipicamente em dependentes após redução do consumo e cursa com tremores, sudorese, taquicardia e agitação autonômica, achados não relatados e incompatíveis com o exame físico normal.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Álcool: Abuso e Abstinência
O que decide a resposta
"Após essas situações, o paciente fica bastante entristecido, não quer sair da cama e acaba faltando ao trabalho. Entre os episódios de ingesta de bebida, o paciente trabalha, estuda e tem bom funcionamento familiar e social." O trecho fecha uso nocivo de álcool: há dano evidente à saúde e prejuízo funcional/laboral diretamente decorrente do consumo episódico excessivo, mas sem os critérios de tolerância, fissura (craving) ou perda de controle que caracterizam a síndrome de dependência.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o padrão conhecido como consumo episódico pesado (binge drinking), ocorrendo cerca de 2 vezes ao mês há 1 ano, trazendo consequências físicas (cefaleia, fadiga) e sociais/ocupacionais (faltas ao trabalho).
O que mais poderia ser?
Dependência de álcool exigiria pelo menos três critérios presentes no último ano (conforme CID-10), tais como forte desejo/compulsão para beber, perda de controle sobre o início ou término do consumo, tolerância, sintomas de abstinência e abandono progressivo de outros prazeres. Entre os episódios, nosso paciente mantém pleno funcionamento global e não bebe diariamente.
Episódio depressivo maior é afastado pelo tempo e contexto: os sintomas depressivos duram apenas 2 dias e são restritos ao período pós-intoxicação alcoólica aguda (efeito depressor rebote/ressaca), enquanto o critério formal exige duração mínima de duas semanas com prejuízo persistente.
Síndrome de abstinência alcoólica exigiria hiperatividade autonômica (tremores, sudorese, taquicardia, náuseas, agitação psicomotora) poucas horas após a interrupção em etilistas crônicos diários, o que não existe no exame físico normal do paciente.
Por que acontece
O álcool é um agonista do receptor GABA e antagonista do receptor NMDA (glutamato). Após um consumo maciço em curto período (binge drinking), a queda rápida da alcoolemia gera uma desregulação neuroquímica transitória com exaustão de neurotransmissores monoaminérgicos, manifestando-se clinicamente como ressaca física associada a humor disfórico, culpa e letargia.
Conduta
A abordagem preconizada pelo Ministério da Saúde / OMS na Atenção Primária para o padrão de uso nocivo consiste na Intervenção Breve baseada na técnica dos 5 As (Perguntar, Avaliar, Aconselhar, Ajudar e Acompanhar) associada à entrevista motivacional.
Não prescrever benzodiazepínicos ambulatoriais e não iniciar antidepressivos ou fármacos para dependência (como naltrexona, acamprosato ou dissulfiram) neste momento, pois não há transtorno depressivo primário nem síndrome de dependência instalada.
Como isso cai nas provas
Transtornos por uso de substâncias costumam ser cobrados na diferenciação entre os padrões de consumo (uso de risco, uso nocivo e dependência). Duas confusões clássicas:
- –Dependência de álcool: o discriminador é a presença de tolerância, fissura (craving), sintomas de abstinência física e incapacidade de manter a rotina sem o uso. No uso nocivo, há prejuízo (físico, psíquico ou social), mas a dependência ainda não se estabeleceu.
- –Síndrome de abstinência de outras substâncias / álcool: o discriminador é a hiperativação adrenérgica objetiva (tremor de extremidades, sudorese profusa, taquicardia, hipertensão) que se inicia entre 6 a 24 horas após cessar o uso crônico.
Para memorizar
- –Uso nocivo = consumo que causa prejuízo à saúde física/mental ou disfunção social/laboral, sem critérios de dependência
- –Binge drinking = consumo episódico pesado (≥ 5 doses para homens ou ≥ 4 para mulheres em uma única ocasião)
- –Dependência = tolerância + abstinência + compulsão/fissura + perda de controle
- –Conduta no uso nocivo = intervenção breve e entrevista motivacional (não requer farmacoterapia de manutenção)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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