Uma mulher com 25 anos, solteira, sem comorbidades prévias, é atendida em uma unidade de pronto-socorro devido a queixas de algúria, polaciúria, dor hipogástrica e urgência miccional há 2 dias. Ela nega corrimento vaginal e relata que a menstruação está regular e que não tem relações sexuais há mais de 1 mês. A paciente nega: febre, uso de antimicrobianos nos últimos 3 meses e outros sintomas sistêmicos. Nesses caso, quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta terapêutica?
O quadro de disúria, polaciúria e urgência miccional sem sintomas sistêmicos em mulher jovem define ITU baixa (cistite), sendo a nitrofurantoína uma das drogas de primeira linha preconizadas pelas diretrizes.
A infecção é baixa (ausência de febre, calafrios ou dor lombar) e o norfloxacino (quinolona) não é fármaco de primeira linha para cistite simples devido a riscos de toxicidade e indução de resistência bacteriana.
O agente etiológico predominante é a Escherichia coli (bacilo Gram-negativo entérico), e não o Staphylococcus aureus, que raramente causa ITU comunitária primária e costuma se associar a bacteriemia/disseminação hematogênica.
A paciente não apresenta cólica nefrética (dor lombar em cólica com irradiação genital) e, na cistite não complicada, não se aguarda o resultado de urocultura para iniciar o tratamento empírico.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Cistite e Bacteriúria Assintomática
O que decide a resposta
"Queixas de algúria, polaciúria, dor hipogástrica e urgência miccional há 2 dias" somado a "nega febre (...) e outros sintomas sistêmicos" fecha o diagnóstico de cistite aguda não complicada (ITU baixa). Em mulher jovem, não gestante e sem comorbidades, o diagnóstico é puramente clínico e a nitrofurantoína é antimicrobiano de primeira linha.
Raciocínio clínico
A presença exclusiva de sintomas irritativos urinários baixos (disúria, urgência, polaciúria e desconforto suprapúbico) em mulher previamente hígida define a infecção do trato urinário baixa.
A ausência de febre, dor lombar e toxemia descarta acometimento do parênquima renal (pielonefrite / ITU alta). A negação de corrimento vaginal e a ausência de atividade sexual recente afastam infecções sexualmente transmissíveis e vaginites, que compõem o principal diagnóstico diferencial de disúria em mulheres jovens.
Por se tratar de um quadro clássico e não complicado, a solicitação de urocultura ou exames de imagem é dispensável, estando indicado o início imediato de antibioticoterapia empírica direcionada aos uropatógenos comunitários mais frequentes (Escherichia coli em > 75-80% dos casos).
Por que acontece
Bactérias da microbiota intestinal/perineal colonizam o introito vaginal e ascendem pela uretra feminina curta até a bexiga. A proliferação bacteriana e a invasão do urotélio deflagram uma resposta inflamatória aguda localizada, gerando hiperemia de mucosa (disúria) e espasmos da musculatura detrusora (polaciúria e urgência miccional).
Conduta
Tratamento empírico oral ambulatorial conforme as diretrizes da Febrasgo e da IDSA (Infectious Diseases Society of America):
- –Nitrofurantoína 100 mg VO a cada 6 horas (ou apresentação monoidratada/macrocristais 100 mg de 12/12h) por 5 dias; ou
- –Fosfomicina trometamol 3 g VO em dose única.
O que NÃO fazer: evitar o uso de quinolonas (como ciprofloxacino ou norfloxacino) como primeira linha na cistite não complicada, devido à toxicidade potencial (tendinopatias, dissecção aórtica) e à pressão seletiva para resistência bacteriana. Além disso, não postergar o tratamento aguardando exames complementares em quadros típicos.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o reconhecimento da cistite simples e a seleção correta da droga de primeira linha. Os principais diferenciais explorados são:
- –Pielonefrite aguda: discriminada pela presença de febre, calafrios, toxemia e sinal de Giordano positivo (punho-percussão lombar dolorosa).
- –Cervicite / Vulvovaginite: discriminada pela presença de corrimento vaginal, prurido vulvar e dor à mobilização do colo uterino, sem urgência ou polaciúria proeminentes.
- –ITU complicada: discriminada pela presença de fatores como sexo masculino, gestação, cateter vesical de demora, imunossupressão ou anormalidades anatômicas/funcionais do trato urinário.
Para memorizar
- –Sintomas urinários baixos + ausência de febre e corrimento = cistite não complicada (diagnóstico clínico).
- –Urocultura e EAS não são necessários no quadro típico de repetição zero em mulher jovem.
- –1ª linha de tratamento: Nitrofurantoína (5 dias) ou Fosfomicina (dose única).
- –Quinolonas não são primeira escolha para cistite não complicada.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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