Um homem com 22 anos, pesando 75 kg, sofreu múltiplas fraturas e contusão pulmonar em acidente automobilístico, evoluindo com SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto), estando em ventilação mecânica há 7 dias. Apresenta escala de coma de Glasgow < 8. À ausculta pulmonar, observa-se murmúrio vesicular presente, diminuído em bases, associado a estertores finos em bases. A radiografia de tórax mostra imagens sugestivas de consolidações difusas em pulmão direito e esquerdo, típicas de SARA, com infiltrado intersticial difuso. A tomografia de crânio demonstra imagem compatível com hematoma subdural à direita. O paciente apresenta, ainda, pH: 7,35 (valor de referência [VR]: 7,35-7,45); pressão parcial de CO²: 45 mmHg (VR: 35- 45 mmHg); pressão parcial de O²: 85 mmHg (VR: 80 a 100 mmHg); bicarbonato: 24 mmol (VR: 22 a 26 mmol). Nesse caso, de acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) – Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, recomenda-se
A traqueostomia tardia (após 14 dias) é reservada para pacientes gerais em que ainda há dúvida sobre a possibilidade de extubação em curto prazo; no paciente neurocrítico com Glasgow < 8 estabelecido, a indicação é precoce.
A AMIB recomenda a realização de traqueostomia precoce (entre o 3º e 7º dia) em pacientes com lesão neurológica grave (Glasgow < 8) e necessidade prevista de via aérea artificial prolongada.
A cricotireoidostomia é uma via aérea cirúrgica de emergência (salvamento), devendo ser convertida precocemente em traqueostomia devido ao alto risco de estenose subglótica se mantida como via de demora.
O rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) é contraindicação formal à extubação e ao uso de ventilação não invasiva (VNI), devido à perda dos reflexos de tosse e alto risco de aspiração.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Ventilação Mecânica
O que decide a resposta
"Apresenta escala de coma de Glasgow < 8" associado a "tomografia de crânio demonstra imagem compatível com hematoma subdural à direita" e "em ventilação mecânica há 7 dias".
A presença de lesão neurológica grave definitiva com Glasgow < 8 define incapacidade de proteção de via aérea e necessidade previsível de ventilação mecânica prolongada, indicando traqueostomia precoce (até 7 a 8 dias) conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta trauma multissistêmico com duas condições críticas: SARA secundária à contusão pulmonar e traumatismo cranioencefálico grave com hematoma subdural.
A gasometria atual mostra troca gasosa e ventilação compensadas (pH: 7,35, PaCO₂: 45 mmHg, PaO₂: 85 mmHg), porém o déficit neurológico grave persistente (Glasgow < 8) impede qualquer tentativa de desmame ou extubação segura pela perda dos reflexos de proteção da via aérea (tosse e deglutição).
Nesse cenário de intubação prolongada previsível por causa neurológica, a literatura e a AMIB diferenciam: em pacientes gerais de UTI sem lesão neurológica prévia, postergar a traqueostomia para após 14 dias pode ser aceitável; contudo, no trauma neurológico grave estabelecido com expectativa de dependência de via aérea, a traqueostomia precoce (≤ 7 dias) reduz dias de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e lesões laringotraqueais por tubo orotraqueal.
Por que acontece
A traqueostomia reduz o espaço morto anatômico e a resistência da via aérea, além de facilitar a higiene brônquica e dispensar sedação profunda. Em pacientes com dano cerebral grave, a proteção mecânica contra broncoaspiração é prioritária, e a via aérea cirúrgica precoce viabiliza reabilitação e desmame ventilatório mais ágeis.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB 2013/2014), a recomendação para pacientes com TCE grave e Glasgow ≤ 8, ou com previsão inequívoca de ventilação mecânica > 14 dias, é indicar traqueostomia precoce realizada idealmente entre o 3º e o 7º dia de intubação.
Não realizar extubação com transição para ventilação não invasiva (VNI), pois o rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) é contraindicação absoluta ao uso de VNI pelo altíssimo risco de broncoaspiração maciça.
Como isso cai nas provas
O tema traqueostomia em ventilação mecânica costuma aparecer atrelado à indicação de via aérea definitiva e desmame ventilatório. Duas confusões clássicas:
- –Traqueostomia precoce vs. Traqueostomia tardia (> 14 dias): o discriminador é a previsibilidade de via aérea prolongada — no paciente clínico geral sem causa neurológica, aguarda-se até 14 dias; no TCE grave com Glasgow < 8, indica-se a abordagem precoce (até 7 dias).
- –VNI no pós-extubação: indicada para facilitar desmame no DPOC hipercápnico ou ICC, mas formalmente contraindicada se Glasgow < 8 ou ausência de tosse/deglutição eficaz.
Para memorizar
- –Glasgow < 8 = via aérea desprotegida (indicação de via aérea definitiva)
- –TCE grave com dependência ventilatória prevista = traqueostomia precoce (≤ 7 dias)
- –VNI é contraindicada se Glasgow < 8 ou paciente incapaz de proteger via aérea
- –Cricotireoidostomia é via aérea de emergência transitória, não procedimento eletivo de demora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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