Uma mulher de 19 anos comparece a uma unidade de emergência com dor em fossa ilíaca esquerda há 3 dias, mais intensa neste dia. Nega febre e afirma ter relação sexual heterossexual, utilizando-se de condon como meio de anticoncepção, de forma irregular. Refere que a última menstruação ocorreu há 45 dias. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 90 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, temperatura axilar de 36,7 °C, abdome doloroso em andar inferior, principalmente em fossa ilíaca esquerda, com descompressão dolorosa. Ao exame especular, nota-se sangramento discreto pelo orifício externo do colo; toque com dor a palpação de região anexial esquerda, útero intrapélvico, colo fechado. Considerando-se o quadro descrito e os dados apresentados, o principal diagnóstico e a conduta adequada são, respectivamente,
A apresentação com amenorreia de 45 dias, dor em fossa ilíaca esquerda, irritação peritoneal e sangramento discreto pelo colo compõe o quadro clássico de gravidez ectópica, cuja investigação padrão-ouro envolve dosagem de β-hCG e ultrassonografia transvaginal.
A torção anexial não justifica o sangramento uterino associado ao atraso menstrual, e a ultrassonografia de abdome total é inferior à via transvaginal para avaliação ginecológica.
A doença inflamatória pélvica habitualmente cursa com febre, dor anexial bilateral, corrimento purulento e dor marcante à mobilização cervical, sem relação causal primária com atraso menstrual de 45 dias.
Embora o cisto roto cause dor e hemoperitônio, a história de atraso menstrual com sangramento uterino impõe a investigação prioritária de gestação ectópica; ademais, a tomografia não é o exame de primeira linha na suspeita de patologia anexial em mulher jovem.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"Última menstruação ocorreu há 45 dias", "sangramento discreto pelo orifício externo do colo" e "dor a palpação de região anexial esquerda" com sinais de irritação peritoneal. O tripé clássico de atraso menstrual, sangramento de primeiro trimestre e dor anexial unilateral em mulher em idade fértil impõe a hipótese de gravidez ectópica, sendo a propedêutica inicial norteadora a associação de β-hCG quantitativo e ultrassonografia transvaginal.
Raciocínio clínico
Toda mulher em idade fértil com dor pélvica aguda, atraso menstrual e sangramento genital tem como diagnóstico prioritário a gravidez ectópica até que se prove o contrário.
Na análise dos diagnósticos diferenciais:
- –A doença inflamatória pélvica (DIP) cursa habitualmente com febre, leucocitose, corrimento purulento e dor à mobilização do colo uterino de caráter bilateral, sem relação direta com atraso menstrual clássico.
- –O cisto ovariano roto pode gerar dor súbita e hemoperitônio, mas não justifica sangramento de primeiro trimestre associado a amenorreia de 45 dias sem gestação de base.
- –A torção anexial produz dor pélvica intensa de início súbito, com náuseas e vômitos frequentes, sem sangramento uterino característico.
A associação de β-hCG (para confirmar a gestação) e ultrassonografia transvaginal (para definir a localização do saco gestacional e avaliar líquido livre) é o padrão propedêutico mandatório.
Por que acontece
A implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (mais comumente na tuba uterina) distende as estruturas tubárias e desgasta os vasos locais pela invasão trofoblástica, culminando em sangramento decidual por flutuação hormonal e hemoperitônio por rotura ou abortamento tubário, gerando irritação peritoneal e hipotensão.
Conduta
A conduta imediata diante da suspeita consiste em confirmar a gestação com β-hCG e realizar ultrassonografia transvaginal, concomitantemente à estabilização clínica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloide e tipagem sanguínea com Rh).
Se confirmada gravidez ectópica rota com instabilidade hemodinâmica refratária ou abdome agudo cirúrgico, o tratamento padrão é a laparoscopia (ou laparotomia de urgência) para salpingectomia.
O que NÃO fazer: postergar a elucidação diagnóstica solicitando tomografia computadorizada de abdome, exame que expõe a paciente à radiação desnecessária e tem acurácia inferior à ultrassonografia transvaginal para avaliação anexial precoce.
Como isso cai nas provas
A gravidez ectópica costuma ser abordada na diferenciação das causas de sangramento da primeira metade da gestação ou nos quadros de abdome agudo ginecológico:
- –Abortamento: colo uterino pode estar aberto, útero aumentado compatível com a idade gestacional e saco intrauterino presente ao USG; na ectópica, a cavidade endometrial está vazia com eco espessado.
- –Doença Trofoblástica Gestacional: cursa com níveis desproporcionalmente elevados de β-hCG (> 100.000 mUI/mL) e imagem ultrassonográfica em "nevasca" ou "flocos de neve", sem dor anexial unilateral típica.
Para memorizar
- –Atraso menstrual + dor anexial unilateral + sangramento discreto = gravidez ectópica até prova em contrário
- –Propedêutica inicial padrão: β-hCG + ultrassonografia transvaginal
- –Sinais vitais alterados (PA 90 × 50 mmHg, FC 110 bpm) e Blumberg positivo alertam para rotura tubária e hemoperitônio
- –Tratamento cirúrgico padrão: salpingectomia videolaparoscópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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